左心疾病相关性肺动脉高压(PH-LHD)是常见的肺动脉高压类型，可伴发于各种左心疾病，如瓣膜性心脏病、心力衰竭、先天性或获得性左心流入或流出道梗阻和遗传性心肌病等。PH-LHD的患病率约占肺动脉高压的1/3，高达80%的心力衰竭患者可发生PH-LHD，包括射血分数保留或射血分数减低的心力衰竭，一旦合并肺动脉高压，可导致症状加重和预后不良。
PH-LHD的病理生理机制为左心室充盈压被动向后传递，导致左心房压力和肺静脉压力增高，肺动脉压力"被动性"升高。与因左心室舒张功能及伴随的运动诱导的二尖瓣返流和左心房顺应性下降有关。可表现为单纯毛细血管后肺动脉高压，也可表现为混合型毛细血管后肺动脉高压，主要机制包括肺血管收缩，一氧化氮活性降低，内皮缩血管肽表达增加，导致肺血管重构，血管阻力增加，右室后负荷增加。
PH-LHD的定义和分类
PH-LHD属于毛细血管后肺动脉高压，即平均肺动脉压(mPAP)≥25mmHg(1mmHg=0.kPa)且肺动脉楔压(PAWP)15mmHg。年欧洲心脏病学会和欧洲呼吸学会(ESC/ERS)肺动脉高压诊断和治疗指南将PH-LHD划分为第2大类，即单纯毛细血管后肺动脉高压和混合型肺动脉高压。鉴别是否存在毛细血管前肺动脉高压，对于诊断和治疗尤为重要。将PH-LHD误诊为动脉性肺动脉高压(PAH)会使患者接受不恰当甚至不正确的治疗。准确评估PH-LHD患者的血流动力学须满足以下条件：(1)反映PH-LHD肺血管疾病的过程；(2)不受或较少受PAWP和每搏输出量的影响；(3)反映肺循环的搏动性。以往指南用"被动性"或"反应性(即不成比例)"来描述毛细血管后肺动脉高压。新指南废止了上述定义并引入舒张压梯度(DPG)(DPG=肺动脉舒张压-PAWP)来评估毛细血管后肺动脉高压的血流动力学变化。传统的评估指标为跨肺压梯度(TPG)(TPG=mPAP-PAWP)，毛细血管后肺动脉高压患者的定义为TPG12mmHg，但mPAP受肺动脉血流、血管阻力和左心充盈压等因素的影响。PAWP也受利尿剂等因素影响，而与肺动脉收缩压和mPAP相比，肺动脉舒张压受PAWP和每搏输出量影响较小。DPG正常值为1~3mmHg，心脏疾病患者(除外分流)DPG可升高，但多数仍≤5mmHg。因此DPG能够更加准确鉴别毛细血管前肺动脉高压和毛细血管后肺动脉高压。
一项例肺动脉高压患者的单中心研究结果显示，TPG12mmHg的亚组患者如果DPG7mmHg则预后较差。另一项研究观察例左室射血分数40%的患者，肺血管阻力(PVR)≥3WU(1WU=80dyn·s·cm-5)的患者病死率较高。Tedford等的研究显示，TPG是否高于12mmHg对预后的影响差异无统计学意义。因此，DPG可识别存在混合型肺动脉高压的患者，且与预后相关。推荐同时使用DPG和PVR定义单纯毛细血管后肺动脉高压和毛细血管前、后混合型肺动脉高压(图1)。
图1毛细血管后肺动脉高压的血流动力学分类
PH-LHD的诊断
通过临床表现、心电图、超声心动图和其他影像学方法较易在左心疾病尤其是在左心衰竭患者中发现肺动脉高压。若患者存在表1所列的相关因素，需考虑PH-LHD的诊断。详细询问病史有助于评估临床进程和危险因素，如端坐呼吸和夜间阵发性呼吸困难发作的频率及持续时间。体格检查可发现心脏扩大、肺水肿和胸腔积液等征象。超声心动图是最常用的检查，可评估患者的心功能和瓣膜病变，通过三尖瓣返流流速估测肺动脉收缩压。实验室检查应注意有无贫血以及肾脏、甲状腺和肝功能异常，监测利钠肽和N-末端前利钠肽的水平，急性收缩功能保留的心力衰竭患者N-末端前利钠肽升高时提示预后不良。
当患者存在无法解释的右心衰竭症状和体征、合并可导致肺动脉高压的相关疾病(如睡眠呼吸暂停综合征、慢性阻塞性肺疾病和肺栓塞病史等)或PAH的危险因素时应考虑到肺动脉高压的诊断。右心导管检查可以获得肺循环血流动力学参数，鉴别毛细血管前和毛细血管后肺动脉高压，需要注意的是禁食和使用利尿药可能会降低左心室充盈压，影响PAWP的测定。因液体负荷试验尚未标准化，不建议临床常规用来鉴别PAH和PH-LHD。除了准备进行心脏移植和(或)左室辅助装置植入术，PH-LHD患者进行血管反应试验的重要性和必要性尚不清楚。
PH-LHD的治疗
01基础治疗：
控制心血管疾病的危险因素和代谢综合征，治疗可诱发和加重肺动脉高压的伴随疾病，包括慢性阻塞性肺疾病、睡眠呼吸暂停综合征、肥胖及肺栓塞等，严重心力衰竭患者优化容量负荷。
02病因治疗：
首先要治疗基础心脏疾病，如瓣膜疾病的外科治疗，利尿剂控制心力衰竭患者的液体平衡，血管活性药物改善血流动力学状态，必要时行有创血流动力学监测。射血分数减低的心力衰竭患者应用血管紧张素转换酶抑制剂和β-受体阻滞剂可改善预后。左室辅助装置通过改善左心室功能可降低肺动脉压，不会增加右心衰的风险。
03药物治疗：
肺动脉高压靶向药物的研究证据不多。应用前列环素、内皮素受体拮抗剂和磷酸二酯酶-5抑制剂治疗PH-LHD可能有效。研究显示这些药物能够改血流动力学、运动耐量和症状，但是这些研究都是小样本、单中心和非随机对照研究，因此不足以作为临床使用的证据。目前正在进行马西替坦和西地那非治疗PH-LHD的多中心临床对照研究。
年ESC/ERS肺动脉高压指南推荐PH-LHD患者和高DPG和(或)高PVR的重度毛细血管前肺动脉高压患者应转往专业的肺血管病中心进行详细的诊断检查和个体化治疗。
PH-LHD的预后
PH-LHD患者12个月的病死率高达32%，危险因素包括高龄、男性、右心室功能不全和慢性肾脏疾病等。PH-LHD患者心功能急性失代偿时，单纯毛细血管后肺动脉高压和毛细血管前、后混合型肺动脉高压患者6个月病死率分别为48.3%和21.8%。右心室射血分数可作为充血性心力衰竭患者生存率的独立预测因素，右心室射血分数25%、25%~35%和≥35%患者的1年生存率分别为80%、90%和95%。
综上所述，肺动脉高压是左心疾病常见的并发症，通常与左心疾病的严重程度有关，PH-LHD治疗研究证据较少。通过血流动力学评估区分单纯毛细血管后肺动脉高压和混合型肺动脉高压对后续治疗十分重要。PH-LHD的治疗应该以治疗基础心血管疾病为主，肺动脉高压靶向药物治疗的应用证据有限，未来需要更多的研究证实药物的临床安全性和疗效。
本文来源：中华医学杂志,,97(08):-.
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