一、围手术期预防
1术中预防VTE的措施（1）建议首选IPC进行术中VTE预防，其次是GCS，优于不做预防。
（2）不推荐腔静脉滤器作为术中初级预防措施。
2关节置换手术（1）全髋关节置换（THA）或全膝关节置换（TKA）患者，推荐使用LMWH、磺达肝癸钠、阿哌沙班、利伐沙班、低剂量普通肝素（LDUH）、VKA、阿司匹林等药物进行预防，优于不预防。
（2）应用LMWH进行VTE预防时，推荐于手术前后12h以外使用，不推荐手术前后4h内使用。
（3）推荐药物预防或机械预防≥10～14d，THA患者延长至术后28～35d，TKA患者则根据具体情况决定是否延长。
（4）建议住院期间机械预防及药物预防联合应用。对于不配合或拒绝接受药物注射及使用IPC的患者，建议使用DOACS。
3髋部骨折手术（1）对于髋部骨折患者，推荐使用LMWH、磺达肝癸钠、低剂量普通肝素（LDUH）预防VTE[。
（2）建议在术前即开始进行VTE预防[2B]，不推荐手术前后4h内应用抗凝药物。
（3）推荐药物预防或机械预防应用10～14d，建议延长至术后28～35d。
（4）建议在住院期间联合应用机械预防与药物预防。对出血风险较高的患者，建议使用机械预防。
4骨盆髓臼骨折手术对于骨盆髋臼骨折患者，建议在确认血液动力学稳定后或伤后24h内，早期开始药物预防，可使用LMWH。有限的证据支持药物预防可酌情持续至术后12周。
血液动力学不稳定的患者禁用药物抗凝，但可选择机械预防。
5下肢单发骨折或损伤手术对于单纯性下肢外伤而需要下肢制动的患者，推荐使用药物预防。
本条推荐不包括下肢骨折术后无需制动的患者。
6其他骨科手术（推荐意见】
对于行关节镜手术患者，不推荐常规进行VTE预防；对VTE高风险患者，建议药物预防。
对于脊柱手术及骨肿瘤手术患者，因目前临床研究证据不充分，尚无对该人群VTE预防的推荐意见。但临床仍需重视这部分患者，如果存在着较高的VTE风险，医师可根据实际情况进行个体化预防。
7普通外科及腹、盆腔手术（1）VTE极低风险（Caprini评分为0）者，推荐早期下床活动，不需特殊药物或机械预防。
（2）VTE低度风险（Caprini评分1～2分）者，建议应用机械预防（IPC为佳）。
（3）VTE中度风险（Caprini评分3～4分）、且无高出血风险者，建议应用LMWH、LDUH或机械预防（IPC为佳）。
（4）VTE中度风险（Caprini评分3～4分）者，若大出血风险较高或出血并发症的后果较严重，建议应用机械预防（IPC为佳）。
（5）VTE高度风险（Caprini评分≥5分）者，若大出血风险不高，推荐应用LMWH，并建议在药物预防的基础上同时加用机械预防（GCS或IPC）。
（6）VTE高度风险的腹盆腔肿瘤手术，推荐延长预防药物的应用时间至4周。
（7）VTE高度风险的腹盆腔手术，如同时存在较高的大出血风险或出血可能引起严重后果，建议应用机械预防（IPC为佳），出血风险降低后，可开始应用药物预防。
（8）普外科及腹盆腔手术，不建议应用下腔静脉滤器作为VTE的一级预防措施。
8心脏手术（1）术后恢复过程不复杂的心脏外科手术，建议采用机械预防，恰当应用IPC。
（2）延长住院时间的心脏外科手术，如果没有出血并发症，建议在机械预防的基础上应用LDUH或者LMWH。
9胸外科手术（1）VTE中度风险、且无围手术期高出血风险者，建议使用LDUH、LMWH或者恰当应用机械预防。
（2）VTE高度风险、且无围手术期高出血风险者，推荐应用LDUH或LMWH，并建议在药物预防的基础上加用机械预防。
（3）VTE中、高度风险者，若存在高出血风险，建议应用机械预防，出血风险降低后，可应用药物预防。
10神经外科手术（1）神经外科（开颅）手术，建议机械预防（首选IPC）。
（2）存在VTE高度风险的神经外科（开颇）手术（如恶性疾病），建议在出血风险降低后，在机械预防的基础上进行药物预防。
11脊柱手术（1）脊柱手术患者，建议机械预防（首选IPC），或应用LDUH或LMWH。
（2）存在VTE高风险的患者（包括恶性肿瘤，或前后联合切口手术），建议在出血风险降低后，在机械预防的基础上进行药物预防。
12严重创伤及手术颅脑损伤、急性脊髓损伤、因创伤行脊柱手术。（1）严重创伤者，建议应用LDUH、LMWH进行药物预防或进行机械预防（首选IPC）。
（2）存在VTE高度风险的严重创伤患者，如无下肢损伤所致相关禁忌，建议在药物预防基础上联合机械预防。
（3）存在应用LMWH及LDUH禁忌症的严重创伤，如无下肢损伤所致相关机械预防的禁忌，建议进行机械预防（首选IPC）。当出血风险降低，建议加用LMWH或LDUH药物预防。
（4）严重创伤者不建议在VTE一级预防中应用下腔静脉滤器，不建议定期进行静脉CUS筛査VTE。
二、内科住院患者的预防
1VTE风险评估建议应用以下两种方法之一，对内科住院患者进行VTE风险评估：
（1）应用Padua评分（表6）：总分≥4分为高危，＜4分为低危。
（2）年龄≥40岁，卧床＞3d，同时合并下列疾病或危险因素之一，则认为是高危：年龄＞75岁、肥胖（体质指数＞30kg／m2）、VTE病史、呼吸衰竭、慢性阻塞性肺疾病急性加重、急性感染性疾病（重症感染或感染中*症）、急性脑梗死、心力衰竭［美国组约心功能分级（NYHA）Ⅲ或Ⅳ级］、急性冠状动脉综合征、下肢静脉曲张、恶性肿瘤、炎性肠病、慢性肾脏疾病。
2VTE预防策略（1）推荐VTE高危患者采用机械预防和（或）药物联合预防；出血高危或已发生出血患者，建议应用GCS、IPC或足底静脉泵（VFP）进行机械预防；患肢无法或不宜应用机械预防措施者，可在对侧肢体实施预防。
（2）推荐VTE高危患者皮下注射LDUH、LMWH或磺达肝癸钠进行预防：①LDUHU／次，1次／12h；②依诺肝素40mg，1次／d；达肝素钠U，1次／d；③磺达肝癸钠2.5mg，1次／d。
由于DOACS尚未获得CFDA批准相关适应症，故本指南不予推荐。
3恶性肿瘤相关VTE的预防恶性肿瘤导致的病理性高凝状态和血栓风险贯穿病程始终，严重程度与肿瘤类型、治疗药物及合并症等多种因素相关。非手术恶性肿瘤血栓预防策略的制定需综合考虑血栓形成危险度、出血风险及其他临床情况。（1）推荐对恶性肿瘤患者充分进行VTE风险评估。
（2）对VTE危险度为中、高度风险的活动性恶性肿瘤患者（或临床疑似恶性肿瘤患者），如无抗凝禁忌症，推荐进行药物预防。
（3）对接受化疗的门诊恶性肿瘤患者，推荐使用Khorana评分模型进行VTE风险评估。对评分为低度风险的恶性肿瘤患者，不建议常规应用LMWH或LDUH预防。对评分为中、高度风险患者，如无抗凝禁忌，建议应用LMWH或LDUH。
（4）建议对中心静脉置管患者进行VTE风险评估。不建议对低风险患者常规进行药物预防；中高度风险患者如无抗凝禁忌，建议应用LMWH或LDUH。
（5）对于多发性骨髓瘤患者，推荐使用“沙利度胺和来那度胺治疗多发性骨髓瘤患者相关VTE风险模型”进行VTE风险评估和指导预防性抗凝用药。
（6）对于接受抗凝预防者，推荐定期进行VTE风险评估和出血风险评估，调整用药方案。
⑴对恶性肿瘤患者进行VTE风险评估时，根据临床情况可采用Caprini评分模型（住院患者）、Khorana评分模型（门诊化疗患者）或其他专用评估量表，必要时联合实验室检査综合分析。⑵抗凝预防的绝对禁忌症包括：近期中枢神经系统出血和有高度出血风险的临床情况，如脊髓损伤、活动性大出血且24h内输血＞2个单位。⑶抗凝预防相对禁忌症包括：慢性临床显著出血＞48h、血小板减少症（血小板计数＜50x／L）、严重血小板功能紊乱、近期接受有高度出血风险的大手术、潜在的出血性疾病、颅脑损伤、椎管内麻醉和腰椎穿刺。
三、妊娠及产后VTE预防
1妊娠期预防（1）需长期应用VKA抗凝的备孕女性，建议在受孕后改用LMWH。
（2）需接受药物预防的妇女，推荐使用LMWH。
（3）因VTE正在抗凝治疗的妇女，妊娠后应再次评估。如需继续抗凝，推荐在妊娠早期、中期和晚期以及临产前应用LMWH。
（4）对于有先兆子痫风险的妇女，推荐自妊娠中期开始使用低剂量阿司匹林直至妊娠结束。
对于多数不需要住院的妊娠妇女，可进行临床观察。由于VKA可通过胎盘，导致胎儿畸形，故妊娠期应避免使用。妊娠妇女应避免使用口服凝血酶抑制剂和FXa抑制剂。
2妊娠期VTE复发的预防（1）患有VTE的孕妇，建议应用LMWH至产后6周。
（2）VTE复发风险较低的孕妇（暂时性危险因素导致的VTE单次发作，与妊娠或雌激素无关），建议产前进行临床监测。
（3）对于具有中、高危VTE复发风险的孕妇，包括不明原因单次VTE发作、妊娠或雌激素相关VTE、不明原因VTE多次发作而未接受长期抗凝治疗者，建议产前使用预防剂量或中等剂量LMWH。
（4）对于既往长期应用VKA治疗的妇女，建议妊娠期间调节LMWH剂量或应用75％治疗量的LMWH，产后继续长期抗凝。
对于潜在VTE复发风险妇女，妊娠期间严密临床监测，及时采用药物预防。
3产后预防（1）分娩后仍存在高危因素的妇女，建议延长抗凝预防至产后6周，可考虑预防至3个月。
（2）哺乳期妇女，如使用华法林或UFH，推荐继续使用上述药物；使用LMWH或达那肝素者，推荐继续应用。
（3）对于哺乳期妇女，推荐采用直接凝血酶和FXa抑制剂之外的其他抗凝药物。
（4）哺乳期妇女如使用低剂量阿司匹林治疗心血管疾病，建议继续该治疗。
妊娠妇女VTE发病率是非妊娠妇女的4～50倍，自妊娠早期始发生血栓的风险就有所増加，产后最高，尤其是产后1周。产后发生VTE的相关危险因素见表7。
4剖宫产术后预防（1）对于存在1个主要或≥2个次要危险因素者，建议给予LMWH预防或机械预防。
（2）对于存在抗凝药物使用禁忌的妇女，建议采用机械预防至分娩（GCS或IPC）。
（3）对于存在VTE高度风险且产后存在多重血栓形成风险的妇女，建议采用LMWH联合机械预防，优于单用LMWH。
剖宫产术后应用机械预防应充分权衡利弊，能够降低产后出血的风险，但也存在临床应用不便之处。
来源：中国血栓性疾病防治指南.中华医学杂志，,9（36）.
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