作者：中华医学会中华医学会临床药学分会中华医学会杂志社中华医学会全科医学分会中华医学会《中华全科医师杂志》编辑委员会基层医疗卫生机构合理用药指南编写专家组
通信作者：张幸国,浙江大医院药学部;赵杰，医院本文刊于：中华全科医师杂志,,20(5):-.DOI:10./cma.j.cn-0318-一、疾病概述（一）定义骨质疏松症是一种以骨量低、骨组织微结构损坏为表现，导致骨脆性增加、易发生骨折为特征的全身性代谢性骨病［1,2］。骨质疏松症可发生于任何年龄，但多见于绝经后女性和老年男性。骨质疏松症按病因分为原发性和继发性两大类，本指南主要针对原发性骨质疏松症。
（二）诊断与鉴别诊断
1.诊断：骨质疏松症的诊断主要基于双能X线吸收检测法（dualenergyX-rayabsorptiometry，DXA）骨密度测量结果和/或脆性骨折［1,2］。
（1）基于骨密度测定的诊断：DXA测量的骨密度是目前通用的骨质疏松症诊断指标。骨密度通常用T值表示，T值=（实测值-同种族同性别健康青年人峰值骨密度）/同种族同性别健康青年人峰值骨密度的标准差。对于绝经后女性、年龄≥50岁的男性，骨密度T值低于同性别、同种族健康成人的骨峰值1个标准差及以内属正常；降低1~2.5个标准差为骨量低下（或低骨量）；降低≥2.5个标准差为骨质疏松。骨密度降低程度符合骨质疏松诊断标准，同时伴有一处或多处脆性骨折为严重骨质疏松。
基于DXA测量的中轴骨（1~4腰椎、股骨颈或全髋）骨密度或桡骨远端1/3骨密度对骨质疏松症的诊断标准是T值降低≥2.5个标准差。
对于儿童、绝经前女性和50岁的男性，其骨密度水平的判断建议用同种族的Z值表示，Z值=（骨密度测定值-同种族同性别同龄人骨密度均值）/同种族同性别同龄人骨密度的标准差。Z值降低≥2.0个标准差为低于同年龄段预期范围或低骨量。
（2）基于脆性骨折的诊断：脆性骨折是指受到轻微创伤或日常活动中即发生的骨折。如髋部或椎体发生脆性骨折，不依赖于骨密度测定，临床上即可诊断骨质疏松症。而在肱骨近端、骨盆或前臂远端发生的脆性骨折，即使骨密度测定显示低骨量（-2.5T值-1.0），也可诊断骨质疏松症。
2.鉴别诊断：原发性骨质疏松症需与内分泌代谢疾病、血液系统疾病、原发性或转移性骨肿瘤、结缔组织疾病和其他继发性骨质疏松症等疾病鉴别。
二、药物治疗原则
（一）基本骨营养补充
抗骨质疏松症的治疗应强调在充足钙与维生素D营养补充的基础上，钙和维生素D的使用应贯穿于整个骨质疏松治疗过程，与抑制骨吸收药和促进骨形成药合用可提高骨密度，预防骨折风险［3］。
（二）抑制骨吸收
破骨细胞骨吸收功能异常活跃会引起骨量丢失过多，从而导致骨折风险。抑制骨吸收药通过减少破骨细胞的生成或减少破骨细胞活性来抑制骨吸收，对于快速骨丢失的严重骨质疏松症患者可使用该类药物进行治疗。
目前抑制骨吸收药主要有双磷酸盐如阿仑膦酸钠、唑来膦酸和利塞膦酸钠［4,5,6］，选择性雌激素受体调节药如雷洛昔酚［7］，以及降钙素如鲑降钙素和依降钙素［8,9］等，它们对预防和或治疗骨质疏松症有效。
（三）促进骨形成
骨形成和骨吸收的动态平衡维持正常骨骼结构和骨密度。当骨形成的量或速度低于骨吸收时，就会发生骨质疏松。特立帕肽能促进成骨祖细胞增生分化，直接抑制成骨细胞凋亡，延长成骨作用时间，促进衬里细胞向成骨细胞转化及刺激成骨细胞产生IGF-1和转化生长因子发挥其骨合成效应，在促进骨形成方面有明确的疗效［10］。
（四）其他机制类
该类药物能减慢骨重建，兼具抑制骨吸收和刺激成骨细胞生长作用，如锶盐雷奈酸锶［11］和异*酮衍生物依普*酮［12］。
（五）抗骨质疏松药物的选择
对低中度骨折风险者，如相对年轻的绝经后妇女，骨密度水平较低但无骨折史的患者，首选口服药物如阿仑膦酸钠治疗。对口服不能耐受、依从性欠佳及高骨折风险者，如多发椎体骨折或髋部骨折的老年患者、骨密度水平极低的患者，可考虑使用注射剂如唑来膦酸、特立帕肽治疗。对于仅存在椎体骨折高风险，而髋部和非椎体骨折风险不高的患者，可考虑选用雌激素或选择性雌激素受体调节药如雷洛昔芬治疗。新发骨折伴疼痛的患者，可考虑短期使用降钙素治疗［13］。
（六）抗骨质疏松药物的疗程
抗骨质疏松症药物疗程应个体化，所有治疗应至少持续1年，建议静脉双膦酸盐治疗3年，口服双膦酸盐治疗5年，疗程结束后对骨折风险进行评估，如为低风险，可考虑实施药物假期；如骨折风险仍高，可以继续使用双膦酸盐或换用其他抗骨质疏松症药物［14］。特立帕肽疗程为18~24个月，降钙素连续使用时间一般不超过3个月［14］。
骨质疏松症的常见治疗药物见表1(点击文末“阅读原文”)。
三、治疗药物［15,16,17］（一）阿法骨化醇1.药品分类：骨营养补充药。
2.用药目的：用于提高骨密度。
3.禁忌证：禁用于对维生素D及其类似物过敏、高钙血症、有维生素D中*征象者。
4.不良反应及处理：小剂量单独使用（1.0μg/d）一般无不良反应，长期大剂量用药或与钙剂合用可能会引起高钙血症和高钙尿症，建议定期检查患者血钙和尿钙水平。
5.剂型和规格：片剂、胶囊、软胶囊，0.25μg/片或0.25μg/粒、0.5μg/片或0.5μg/粒；滴剂，20ml∶40μg。
6.用法和用量：成人0.5μg/d，口服。妊娠期妇女不宜使用。
7.药物代谢动力学：口服经小肠吸收后在肝内转化为1，25二羟维生素D3［1，25-（OH）2D3］，转化后的1，25-（OH）2D3在血中达峰时间出现于用药后8~12h，血浆清除半衰期为17.6h。
8.药物相互作用：与钙剂合用可能会引起血钙升高；与大剂量磷剂合用可诱发高磷血症；与噻嗪类利尿剂合用有发生高钙血症的危险；与洋地**苷类药物合用若出现高钙血症易诱发心律失常；与巴比妥类药物合用可加速活性维生素D代谢物在肝内代谢，降低本品药效；与考来烯胺或含铝抗酸药合用可减少本药吸收。
（二）碳酸钙（或碳酸钙+维生素D3）1.药品分类：骨营养补充药。
2.用药目的：用于治疗钙缺乏症。
3.禁忌证：禁用于高钙血症、高钙尿症、含钙肾结石或肾结石病史患者。
4.不良反应及处理：常见的不良反应有嗳气和便秘，一般无需停药。
5.剂型和规格：片剂，0.3g/片（以钙计，下同）；咀嚼片，0.5g/片；颗粒剂，0.25g/包。
6.用法和用量：
（1）成人：片剂、颗粒剂，1~4片或包/d，分次温水送服；咀嚼片，0.5g/次，1~2次/d，咀嚼后咽下。
（2）儿童：片剂、颗粒剂，1~4片或包/d，分次温水送服；咀嚼片，0.25g/次，1~2次/d，咀嚼后咽下。
（3）特殊人群用药：妊娠、哺乳期妇女以及高龄患者无需调整剂量。
7.药物代谢动力学：维生素D3口服吸收迅速且完全，分布于肝和脂肪组织，半衰期约19~48h，在肝、肾代谢为活性的骨化三醇，维生素D3及其代谢产物主要经胆道排泄，少量经肾排出。
8.药物相互作用：与洋地**苷类药物合用可能出现高钙血症，易诱发心律失常；大量饮用含酒精和咖啡因的饮料以及大量吸烟会抑制钙的吸收；大量进食富含纤维素的食物会抑制钙的吸收；与四环素和喹诺酮类抗菌药物合用可减少它们的吸收；与维生素D、避孕药、雌激素合用能增加钙的吸收；与含铝的抗酸药合用会使铝的吸收增多；与噻嗪类利尿药合用时易发生高钙血症。
（三）骨化三醇1.药品分类：骨营养补充药。
2.用药目的：用于提高骨密度。
3.禁忌证：禁用于对维生素D及其类似物过敏、与高血钙有关的疾病、有维生素D中*征象者。
4.不良反应及处理：不良反应发生率低（0.%），长期大剂量用药可能会引起高血钙综合征或钙中*，建议定期检查患者血钙或尿钙水平。偶见的急性症状包括食欲减退、头痛、呕吐、腹痛和便秘，一般不需要停止治疗。
5.剂型和规格：胶囊、胶丸：0.25μg/粒。
6.用法和用量：
（1）成人：0.25μg/次、2次/d，口服。
（2）特殊人群用药：本品在儿童中的安全性和疗效尚未得到充分研究，不推荐使用；老年患者无需特殊剂量，但建议监测血钙和血肌酐浓度。
7.药物代谢动力学：口服后在肾脏和肝脏代谢，2~6h内达血药峰浓度，血浆清除半衰期为5~8h。
8.药物相互作用：与噻嗪类利尿剂合用会增加高钙血症的危险；与洋地**苷类药物合用可能出现高钙血症，易诱发心律失常；与含镁药物（如抗酸药）合用可能导致高镁血症；与大剂量磷剂合用可诱发高磷血症；激素可能拮抗骨化三醇对钙的促吸收作用；胆汁酸螯合剂（包括消胆胺和司维拉姆）可能减少骨化三醇在肠道的吸收。
（四）阿仑膦酸钠1.药品分类：抑制骨吸收药。
2.用药目的：用于预防骨质疏松症引起的骨折。
3.禁忌证：禁用于有食管动力障碍如食管迟缓不能、食管狭窄者，30min内难以坚持站立或端坐位者，对本品任何成分过敏者。
4.不良反应及处理：耐受性良好，少数患者可见腹痛、腹泻、恶心、便秘、消化不良等，不良反应通常轻微，一般不需要停止治疗。
5.剂型和规格：片剂，70mg/片。
6.用法和用量：
（1）成人：70mg/次、1次/周，早餐前至少30min空腹用ml温开水送服。
（2）特殊人群用药：轻、中度肾功能减退者慎用；妊娠期妇女不宜用。
7.药物代谢动力学：口服吸收差，生物利用度0.7%，且食物和矿物质等可显著减少其吸收；吸收后的药物20%~60%被骨组织迅速摄取，骨中达峰时间为用药后2h；其余以原型经肾排泄消除；阿仑膦酸钠在骨内的半衰期较长，约10年以上。
8.药物相互作用：与抗酸药物或导泻剂合用会影响阿仑膦酸钠吸收；与氨基糖苷类合用会诱发低钙血症。
（五）唑来膦酸1.药品分类：抑制骨吸收药。
2.用药目的：用于预防骨质疏松症引起的骨折。
3.禁忌证：禁用于对唑来膦酸或其他双膦酸盐过敏者，严重肾功能不全患者，妊娠期和哺乳期妇女。
4.不良反应及处理：最常见的不良反应为发热，其他常见的有流感样症状如寒战、疲劳、无力和疼痛，骨骼肌肉疼痛如肌痛、关节痛、骨痛和背痛，但其不良反应多为轻度和一过性的，多数情况下无需特殊处理，会在24~48h内自动消退。
5.剂型和规格：针剂，ml∶5mg。
6.用法和用量：
（1）成人：5mg/次、1次/年，静脉滴注不得小于15min。
（2）特殊人群用药：不建议儿童和18周岁以下青少年患者使用；老年患者无需调整给药剂量。
7.药物代谢动力学：静脉滴注后血浆浓度快速升高，结束后达到峰值并快速吸收至骨内，血浆清除半衰期为h，不被代谢并以原型经肾排出。
8.药物相互作用：与显著影响肾功能的药物如氨基糖苷类或利尿剂合用可能会诱发低钙血症。
（六）利塞膦酸钠1.药品分类：抑制骨吸收药。
2.用药目的：用于治疗和预防绝经后妇女的骨质疏松症。
3.禁忌证：禁用于对利塞膦酸过敏者，低钙血症患者，30min内难以坚持站立或端坐位者，哺乳期妇女。
4.不良反应及处理：常见不良反应有消化系统不良反应如吞咽困难、食道炎、食道或胃溃疡和流感样综合征如头痛、头晕、皮疹、关节痛等。
5.剂型和规格：片剂，5mg/片；胶囊，5mg/粒。
6.用法和用量：
（1）成人：5mg/次、1次/d，餐前30min直立位ml清水送服，服药后30min内不宜卧床。
（2）特殊人群用药：老年患者无需调整给药剂量，但不排除老年人个体对本品具有高敏性。
7.药物代谢动力学：口服后由上消化道迅速吸收，血药浓度达峰时间约为服药后1h，在体内无代谢，血浆中终末半衰期达h，药物以原型经尿和粪便排出。
8.药物相互作用：与钙剂、抗酸剂以及含二价阳离子的口服制剂同服会影响吸收。
（七）雷洛昔芬1.药品分类：抑制骨吸收药。
2.用药目的：用于治疗和预防绝经后妇女的骨质疏松症。
3.禁忌证：禁用于妊娠期妇女，静脉血栓栓塞性疾病者（包括深静脉血栓、肺栓塞和视网膜静脉血栓者），对雷洛昔芬或片剂中所含的任何赋形剂成分过敏者，肝功能减退包括胆汁瘀积，严重肾功能减退者，难以解释的子宫出血者，有子宫内膜癌症状和体征者。
4.不良反应及处理：常见不良反应有潮热出汗、腿部痉挛，绝大多数不良反应无需停止治疗；严重不良反应有深静脉血栓形成、静脉血栓栓塞、脑血管意外、肺栓塞。
5.剂型和规格：片剂，60mg/片。
6.用法和用量：
（1）成人：60mg/次、1次/d，口服。
（2）特殊人群用药：儿童不适用；老年患者无需调整给药剂量。
7.药物代谢动力学：口服后吸收迅速，存在首过效应和肝肠循环，血浆清除半衰期为27.7h，雷洛昔芬及其葡糖苷酸代谢物的绝大部分在5d内经粪便排出。
8.药物相互作用：与消胆胺（或其他阴离子交换树脂）同时服用可显著减低雷洛昔芬的吸收和肠肝循环；雷洛昔芬可轻度增加激素结合球蛋白的浓度。
（八）鲑降钙素1.药品分类：抑制骨吸收药。
2.用药目的：用于降低破骨细胞活性和数目，直接抑制骨吸收，减慢骨转换。
3.禁忌证：禁用于对鲑降钙素或者本制品任何成分敏感者。
4.不良反应及处理：可出现恶心、呕吐、头晕、轻度的面部潮红伴发热感，这些反应常常自发性消退，仅在极少数患者需暂时性减少剂量。
5.剂型和规格：针剂，1ml∶IU、1ml∶IU、1ml∶50IU；鼻喷剂，IU/喷、50IU/喷。
6.用法和用量：
②喷鼻：每日或隔日~IU（2~4喷），单次或分次给药。
（2）特殊人群用药：妊娠和哺乳期妇女不推荐使用；老年患者无需调整给药剂量。
7.药物代谢动力学：肌内注射后1.0h达到血浆浓度峰值，半衰期为1.0h；皮下注射23min后达到血浆浓度峰值，半衰期为1.0~1.5h；鼻黏膜给药后1.0h内达到血浆峰浓度，血浆清除半衰期约为20min。
8.药物相互作用：降钙素与锂合用可能导致血浆中锂浓度下降。
（九）依降钙素1.药品分类：抑制骨吸收药。
2.用药目的：用于治疗骨质疏松症及骨质疏松引起的疼痛。
3.禁忌证：禁用于对依降钙素成分有过敏史的患者。
4.不良反应及处理：参考鲑降钙素。
5.剂型和规格：针剂，1ml∶10IU。
6.用法和用量：
（1）成人：肌内注射，10IU/次、2次/周。
（2）特殊人群用药：妊娠和哺乳期妇女应权衡利弊用药；老年患者应注意给药剂量。
7.药物代谢动力学：肌肉注射后23.3min后血浆浓度达峰值，消除半衰期为41.7min。
8.药物相互作用：与二膦酸盐类骨吸收抑制剂合用可能出现低钙血症。
（十）特立帕肽1.药品分类：促进骨形成药。
2.用药目的：用于降低骨折高发风险的绝经后妇女椎骨和非椎骨骨折风险。
3.禁忌证：禁用于对特立帕肽或其任何赋形剂过敏者，妊娠及哺乳期妇女，高钙血症患者，严重肾功能不全患者，除原发性骨质疏松和糖皮质激素诱导的骨质疏松以外的其他骨骼代谢疾病（包括甲状旁腺功能亢进和Paget病），不明原因的碱性磷酸酶升高者，之前接受过外照射或骨骼植入放射性治疗的患者。
4.不良反应：最常见的不良反应有恶心、肢体疼痛、头痛和头晕。
5.剂型和规格：针剂，20μg∶80μl。
6.用法和用量：
（1）成人：20μg/次、1次/d，大腿或腹部皮下注射。
（2）特殊人群用药：不得用于严重肾功能不全患者，有中度肾功能不全患者应慎用；肝功能不全患者在医生指导下慎用；不得用于18岁的青少年和开放性骨骺的青年；老年患者无需调整给药剂量。
7.药物代谢动力学：经肝脏和肝外两条途径清除，分布容积为1.7L/kg，皮下给药半衰期为1h。
8.药物相互作用：特立帕肽能瞬时提高血钙水平，高血钙可能导致患者洋地*中*，因此使用洋地*的患者应慎用特立帕肽。
（十一）雷奈酸锶1.药品分类：抑制骨吸收和促进骨形成双重作用药物。
2.用药目的：用于治疗绝经后骨质疏松症以降低椎体和髋部骨折的危险性。
3.禁忌证：禁用于对本药成分和任何赋形剂成分过敏者。
4.不良反应及处理：常见不良事件有恶心和腹泻，通常程度轻微并且短暂；严重不良反应如静脉血栓，严重的超敏反应综合征，特别是伴有嗜酸粒细胞增多和全身症状的药物疹，需要停止使用雷奈酸锶并开始皮质激素治疗，通常结果良好。
5.剂型和规格：混悬剂，2g/袋（以C12H6N2O8S，Sr2计）。
6.用法和用量：
（1）成人：2g/次、1次/d，睡前口服。
（2）特殊人群用药：轻至重度肾功能损害患者或肝功能损害患者无需调整给药剂量；重度肾功能损害（肌酐清除率30ml/min）患者不建议使用；儿童和青少年患者不建议使用；老年患者无需调整给药剂量。
7.药物代谢动力学：口服后3~5h达到最大血浆浓度，血浆清除半衰期为60h，其不经肝脏代谢，主要以原型通过肾脏和胃肠道清除。
8.药物相互作用：食物、牛奶和牛奶制品，以及含有钙的药品降低雷奈酸锶生物利用度60%~70%，需间隔2h服用；氢氧化铝和氢氧化镁在服用雷奈酸锶之前2h服用或同时服用，雷奈酸锶的吸收稍有降低；与四环素和喹诺酮类抗菌药物合用可减少它们的吸收。
（十二）依普*酮1.药品分类：抑制骨吸收和促进骨形成双重作用药物。
2.用药目的：用于改善骨质疏松症的骨量减少。
3.禁忌证：禁用于对依普*酮过敏者，低钙血症患者。
4.不良反应：常见的不良反应有胃纳减退、恶心、呕吐、腹痛、腹胀。
5.剂型和规格：片剂、胶囊，mg/片或mg/粒。
6.用法和用量：
（1）成人：mg/次、3次/d，饭后口服。
（2）特殊人群用药：妊娠和哺乳期妇女不宜服用；儿童、青少年不宜服用；高龄患者慎用。
7.药物代谢动力学：口服经小肠吸收，约1.3h后原型的血药浓度达到峰值，主要分布在胃、肠、肝和骨中，经门静脉入肝脏代谢，半衰期9.8h，经肾脏清除。
8.药物相互作用：与雌激素、茶碱和香豆素类抗凝剂合用时，会增强它们的作用，应慎用。
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