就诊时间：年1月中旬
主诉：因“胸闷、气短1年，加重两周”入院。
现病史：患者于年冬天开始出现胸闷、气短不适，以胸骨后憋闷不适为主，多在劳累后出现，如长距离步行、上楼时明显，休息十几分钟至半小时可缓解。两周前开始症状加重，上两层楼即感胸闷气短，偶有心前区隐痛。行冠脉CTA示：冠状动脉粥样硬化，三支病变（前降支闭塞），左前降支中段心肌桥，为进一步诊治入院治疗。
既往史：有慢性阻塞性肺病史15年；1月前发现血压升高，最高达/90mmHg。
个人史：吸烟史30年。
体格检查：体温36.9℃，脉搏58次/分，呼吸18次/分，血压/60mmHg。神志清楚，查体合作，自动体位，平卧位。无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心音有力，律齐，心率58次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。
实验室检查：0.ng/ml；Scr79μmol/L，K+3.59mmol/L；WBC8.99×/L，N63.83%，HGB.5g/L。
冠脉CTA：冠状动脉粥样硬化，三支病变（前降支闭塞，闭塞段叉口病变）。左前降支中段心肌桥。
入院心电图：窦性心律，大致正常心电图。
其他结果：胸片：肺纹理重，肺无实变。肺功能测定：轻度阻塞性通气功能障碍。心脏超声：室间隔稍厚，左室舒张功能减退，LA30mm，RA29mm，EF59%，LVD42mm。
初步诊断诊断依据：中年男性，胸闷、气短1年，活动后诱发，休息十几分钟至半小时可缓解，近两周加重。肌钙蛋白轻度升高。
病症：1、冠心病三支病变不稳定型心绞痛；2、高血压病1级极高危组；3、慢性阻塞性肺部疾病。
危险评估：既往有慢性阻塞性肺部疾病史，伴高血压
给药情况：1）阿司匹林mg负荷剂量；2）氯吡格雷mg负荷剂量；3）阿托伐他汀20mgpoqn；4）美托洛尔缓释片47.5mgpoqd；
其他说明：拟于入院后第四日行冠脉造影。
冠脉造影造影时间：入院后第四日。
造影用药：造影前给予肝素单位。
造影（1）：回旋支近段斑块浸润，狭窄30%，远段狭窄50%。左主干未见异常，前降支近中段完全闭塞，远段TIMI血流0级。
造影（2）：右冠中段50%狭窄，远段70%狭窄，PD中段80%狭窄。
造影结论及应对策略：本病例行冠脉造影发现：右冠PD远段狭窄80％，前降支近中段完全闭塞，为CTO病变，闭塞时间不详。造影后向患者家属交代病情，与家属沟通后决定择期做介入治疗。
手术过程手术时间：入院后一周（造影后第3天）上午9点。
术中用药：肝素单位。
过程1说明：经右桡动脉7F动脉鞘送入7FEBU3.5指引导管，经左桡动脉6F动脉鞘送造影导管至右冠脉开口行逆向造影。FielderXT导丝在Finecross微导管支撑下通过前降支闭塞段至远端，经微导管交换送Runthrough导丝1至前降支远段，送Runthrough导丝2至对角支远段。沿导丝1送2.0×20mmMaverick球囊至前降支近中段进行预扩张。
过程2说明：先于前降支中段植入2.5×23mmFirebird支架1，然后前降支中段预埋2.0×20mmMaverick球囊，再送2.5×23mmFirebird支架2至前降支-对角支近段，扩张植入支架。
过程3说明：交换导丝，选用2.0×20mmMaverick球囊穿支架2网眼预扩张前降支近段。再穿支架2网眼送3.0×23mmFirebird支架3至前降支近段，与前降支中段支架部分重叠，扩张植入支架。
过程4说明：再次交换前降支和对角支导丝，先后选用1.2×6mm、2.0×15mmQuantumMaverick球囊扩张对角支开口。前降支近中段以3.5×15mmQuantumMaverick球囊进行后扩张
过程5说明：前降支以3.5×15mmQuantumMaverick球囊与前降支-对角支以2.0×15mmQuantumMaverick球囊与进行对吻扩张；送Runthrough导丝至右冠脉PD远段，PD中段先以2.0×15mmMaverick球囊预扩张，植入2.75×18mmFirebird支架4后，再以3.0×15mmQuantumMaverick球囊进行后扩张。
术前术后对比：
术前
术后
PCI术后及随访术后用药：拜阿司匹灵mgqd，替格瑞洛90mgbid，立普妥20mgpoqn，美托洛尔缓释片47.5mgpoqd，喜格迈5mgtid，低分子肝素钠40mgIHQ12h（1天）。
术后检查：术后心电图：窦性心律，正常心电图术后0.ng/ml；WBC10.64×/L，HGB.8g/L。术后随访：PCI术后3天患者出院，无伤口血肿、皮肤瘀斑、牙龈出血等并发症。术后50天门诊随访，患者未诉胸痛、气短。
病例总结病变特点及应对：该病例冠脉造影提示前降支近段慢性完全闭塞、叉口病变，分支血管直径2.5mm左右，不能丢失，病变后紧临肌桥，前降支开通有难度，处理策略较为关键。Culotte技术能很好解决这个问题，先植入分支支架，支架突入主干部分较短，以便为主支支架完全覆盖，避免增加血管腔内游离支架边缘数目。支架置入后分别充分扩张和对吻扩张，有利于两层支架相互贴合并良好贴壁。冠脉CT能在术前明确闭塞段血管走形，提高PCI成功率；我科在CTO介入治疗中已经积累了丰富的经验，尤其是先尝试应用FielderXT导丝在Finecross微导管加强支撑下，利用FielderXT导丝“钻”、“滑”的特性，顺利通过病变。如闭塞段难以通过，再换用尖端更硬的导丝。本例病变能顺利开通前降支，证实闭塞段存在微通道。术中配合右冠脉逆向造影，可以指导正向导丝走向，最终证实导丝位于血管真腔。
用药体会：1）患者近期症状加重，考虑病情不稳定，冠脉造影提示右冠脉PD狭窄严重，可能是病情加重的原因；前降支完全闭塞，手术操作复杂，死亡风险高。2）前降支开通后应用Culotte支架术，植入支架较长，血管直径偏细，血栓风险高。3）合并其他临床危险因素：慢性阻塞性肺病，呼吸功能监测重要。4）合并应用低分子肝素抗凝同时，严密监测血小板功能，防止出血并发症发生。基于以上分析，此病例需要更积极的抗血小板治疗。故我们选用了替格瑞洛。就我个人而言，我认为，患者诊断为ACS后，如没有禁忌证，尽快启动强化双联抗血小板治疗，可给予替格瑞洛mg负荷剂量，再以90mg每天一次维持治疗。同时积极行血运重建治疗，尽快开通罪犯血管。但在应用替格瑞洛时，要注意以下几点：①应用替格瑞洛的抗血小板治疗过程中，如出现伤口出血或血肿，及时处理伤口，如重新包扎，冰敷；如有牙龈出血或皮肤瘀斑，分析原因，是否有低分子肝素和普通肝素的混用？是否同时应用替罗非班？同时检查血小板数量及功能、血栓弹力图，必要时根据结果调整抗血小板药物，可暂停阿司匹林一段时间。②呼吸困难发生概率较阿司匹林加氯吡格雷稍高，首先分析产生原因，患者是否合并肺部疾病？结合性别、年龄，必要时检查动脉血气、肺功能测定。是否为缺血性心肌病、左心室扩大及心功能衰竭？这种情况需加强基础疾病的治疗。同时对呼吸困难程度进行分级，严重呼吸困难需要调整治疗策略，轻至中度呼吸困难，如能耐受，密切观察，绝大多数症状可逐渐缓解。
病区药物应用情况：目前病区替格瑞洛应用数量在例以上，应用人群主要包括：ACS（包括急性心肌梗死急诊PCI、不稳定性心绞痛PCI）、左主干病变、弥漫病变、钙化病变、小血管病变、合并糖尿病、支架内再狭窄病例、支架内血栓病例等。目前结果分析显示，应用替格瑞洛后，支架内血栓为零。
医师介绍严亚林，医院心内科，主治医师。
现就职于医院心内科，病区主任，有十余年心血管专科工作经历，主要从事冠心病介入治疗，擅长肥厚性心肌病化学消融术。独立完成冠心病介入检查及治疗余例。