慢性阻塞性肺疾病
慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种具有气流受限特征的疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展。
1.诊断公式
慢性阻塞性肺疾病（COPD）=老年人（吸烟史）+长期咳、痰、喘+桶状胸+肺功能检查(FEV1/FVC70%+RV/TLC40%)。
2.诱因常有长期大量吸烟史，好发于秋、冬寒冷季节。
3.症状多表现为咳嗽、咳痰、喘息，往往连续2年或以上，每年症状持续超过3个月可出现劳力性呼吸困难;晚期可并发慢性肺源性心脏病，出现呼吸衰竭和右心衰竭。
4.体征早期不明显，出现双下肺湿啰音或干啰音。后期可出现桶状胸及双肺叩诊过清音。急性加重时干、湿啰音可增加。出现肺心病时可表现为肺动脉高压和右心扩大体征。
5.鉴别诊断支气管哮喘;支气管扩张;肺结核;特发性肺纤维化。
6.进一步检查
①血常规。
②胸部X线检查。
③肺功能测定。
④动脉血气分析。
⑤胸部CT检查。
⑥痰培养和药敏试验。
⑦心电图检查。
7.治疗原则
（1）评估和监测疾病变化。
（2）减少诱发因素。
（3）稳定期处理∶戒烟，应用支气管扩张剂和（或）吸入糖皮质激素治疗，接种疫苗，氧疗等。
（4）急性加重期处理∶通畅气道、排痰、抗感染、氧疗，并发症的治疗。
仿真病例题
病历摘要
男性，67岁，间断咳嗽、咳痰10余年，发热伴呼吸困难2天。
患者10余年前开始出现咳嗽、咳痰，多以冬季明显。病情严重时咳脓性痰，并伴气短，一般经抗感染、祛痰及口服案碱缓释片"等治疗症状可好转。2天前受凉后出现发热、寒战，咳嗽加重、咳痰增多，呈脓性，并出现憋气，夜间仅能取半卧位休息。本次发病以来食欲正常，大、小便正常，睡眠差。否认高血压、心脏病、糖尿病病史及药物过敏史。吸烟史40年，每日20支，戒烟1年。否认遗传病家族史。
查体∶T38.5℃，P次/分，R28次/分，BP/84mmHg。神志清楚，半卧位，喘息状。口唇发绀，颈静脉无怒张双肺叩诊呈过清音，双肺可闻及散在哮鸣音，右下肺可闻及湿性啰音。心界不大，心率次/分，心律齐，未闻及心脏杂音及附加音。腹平软，无压痛，肝、脾肋下未触及，移动性浊音（-），双下肢无水肿。
实验室检查∶血常规∶Hbg/L，WBC13.5×/L，N0.86，PLT×/L动脉血气分析（鼻导管吸氧1L/min）∶pH，PaCO,56mmHg,PaOmmHg,HCO3-28mmolL。
胸部X线片∶右下肺可见斑片状渗出影，双肺透亮度增高，膈肌低平。
要求∶根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
考试时间∶15分钟
评分标准
总分22分
一、初步诊断
4分
1.右下肺肺炎
1分
2.慢性阻塞性肺疾病。
1.5分
3.Ⅱ型呼吸衰竭。
1.5分
二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分）
6分
1.右下肺肺炎
（1）发热;寒战、咳嗽、咳脓性痰。
0.5分
（2）查体∶右下肺湿性啰音。
0.5分
（3）血常规∶白细胞总数及中性粒细胞比例增加。
0.5分
（4）胸部X线片∶右下肺渗出性病变。
1分
2.慢性阻塞性肺疾病
（1）老年男性，长期大量吸烟史。指检查
0.5分
（2）长期间断咳嗽、咳痰、呼吸困难。
1分
（3）查体∶双肺叩诊呈过清音，双肺可闻及散在哮鸣音;胸部X线片∶双肺透亮度增高，膈肌低平。提示肺气肿。
1分
3.Ⅱ型呼吸衰竭∶动脉血气分析示低氧血症合并二氧化碳潴留。
1分
三、鉴别诊断
4分
1.支气管哮喘
1.5分
2.支气管扩张管
1分
3.左心衰竭
1.5分
四、进一步检查
4分
1.肝功能、肾功能、血电解质。
1分
2.心电图，超声心动图。
1分
3.痰病原菌培养及药敏试验
1分
4.肺功能检查（治疗后）。
1分
五、治疗原则
4分
1.休息，持续低流量吸氧，止咳、祛痰。
1分
2.静脉滴注广谱抗生素
1分
3.使用支气管扩张剂，短期使用糖皮质激素。
1.5分
4.必要时机械通气。
0.5分
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