北京中科医院几级 http://pf.39.net/bdfyy/bdfal/161211/5112772.html患者，男性，57岁，因“反复胸闷7年，气促3年，加重伴咳嗽3d”入院。患者7年前因“胸闷胸痛1d”在我院诊断为“急性前间壁心肌梗死（心梗）、心原性休克”，予心肺复苏后行急诊经皮冠状动脉腔内成形术（PCI）+Stenting术，于左主干植入支架1枚。出院后予以阿司匹林及氯吡格雷抗血小板聚集，阿托伐他汀稳定斑块，美托洛尔控制心室率，培哚普利改善心肌重构等，病情控制情况尚可。2年前患者开始出现活动后气促，伴双下肢水肿，遂间断服用利尿剂（螺内酯及呋塞米），但病情继续加重。3d前受凉后出现胸闷、气促加重，伴咳嗽，咳*色脓痰入院。既往史：年行右上肺癌根治术，术后病理检查显示为中低分化鳞癌。年8月4日行胸腔镜下左上肺肿块切除术，术后病理检查提示低分化鳞癌，术后规律予以4周期化疗（吉西他滨mg：d1，d8；21d为1周期）。2型糖尿病病史10余年，现服用二甲双胍及阿卡波糖，血糖控制尚可。阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（重度）病史10余年，暂无特殊治疗。体格检查：体温：36.6℃；呼吸：22次/min；心率：次/min；血压：/70mmHg（1mmHg=0.kPa）；血氧饱和度：90%。急性重病容，颈静脉充盈，呼吸稍急促，双肺听诊呼吸音粗，左肺可闻及干湿性啰音。心脏向左下扩大，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线外1cm，心律齐，各瓣膜听诊区未及明显病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及，双下肢轻度水肿。入院诊断：（1）冠状动脉粥样硬化性心脏病，陈旧性心梗。PCI术后心脏扩大，心功能Ⅲ级；（2）社区获得性肺炎；（3）左上肺癌切除术后3个月，病理显示为低分化鳞癌，分期为T2aN0M0，EGFR基因检测结果为野生型，4周期化疗后；（4）右肺癌根治术后19年，病理显示为中低分化鳞癌；（5）2型糖尿病；（6）阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（重度）。入院后检查：血常规：白细胞数为16.98×/L，中性粒细胞0.89。凝血功能、肝肾功能、电解质、心肌酶、甲状腺功能、大小便常规等大致正常。血清B型钠尿肽（BNP）pg/ml，6min步行试验为m。心电图显示：（1）陈旧性前间壁心梗；（2）左心室增大；（3）左束支传导阻滞。心脏彩超显示：（1）左心增大，室壁阶段性运动减弱、不协调，左心功能减退，考虑缺血性心肌病变；（2）主动脉瓣退行性变并返流（中度）；（3）主动脉硬化；（4）二尖瓣返流（中度）；（5）三尖瓣返流（轻度）。左室内径为65mm，左房内径为36mm，射血分数为17%。治疗方案：给予阿司匹林抗血小板聚集，阿托伐他汀稳定斑块。曲美他嗪改善心肌代谢，美托洛尔减慢心率，培哚普利改善心肌重构，螺内酯拮抗醛固酮，单硝酸异山梨酯扩张冠状动脉，前列地尔改善循环等对症支持治疗；每8h静脉滴注哌拉西林他唑巴坦4.5g抗感染。入院后病情变化：
入院后2d，中午突发呼吸困难、大汗淋漓，双肺可闻及干湿性啰音，考虑急性左心心力衰竭（心衰），予以西地兰、硝普钠等治疗后症状改善。次日开始加用新活素抗心衰，仍有反复发作急性左心衰，经西地兰强心、呋塞米利尿、单硝酸异山梨酯扩张冠状动脉等处理后症状缓解。根据年《中国心力衰竭诊治和诊疗指南》，患者属于左心室射血分数（LVEF）降低的心衰（HF-REF，又称收缩性心衰）。目前，处于难治性终末期心衰阶段，加用静脉滴注心脉隆mg，每日2次，总计应用10d。治疗后患者无急性左心衰发作，6min步行试验m，提示中度心衰，复查BNP为pg/ml，心脏彩超显示LVEF为35%（表1），治疗17d后顺利出院。
表1患者治疗前后观察指标比较
注：NYHA分级：美国纽约心脏协会心功能分级
分析与讨论
以上病例中，患者为心梗后慢性心衰，于经典抗心衰治疗后仍有反复急性左心衰发作，予以加用心脉隆治疗10d，患者症状明显好转，尿量增加，BNP、6min步行试验及LVEF有明显改善，即患者心脏负荷明显降低，活动耐量明显提高，心功能改善明显，治疗有效；且患者用药前后血常规、肝功能、肾功能均无明显差异，提示未见明显不良反应，临床用药安全。
心脉隆注射液为蟑螂体内提取物，是上市的国家级二类中药新药，有拮抗神经内分泌及扩张冠状动脉等功效。已有研究表明，心脉隆具有多种作用：（1）促进心肌细胞Ca2+内流，增强心肌收缩力；（2）扩张冠状动脉，增加冠状动脉血流量；（3）扩张血管，降低肺动脉压、肺毛细血管压及体动脉压；（4）纠正神经内分泌失衡，增加血浆降钙素基因肽水平，抑制内皮素的分泌和作用；（5）扩张肾血管，增加肾血流量，利尿；（6）防治心律失常。多中心、随机、双盲、安慰剂对照试验结果显示，在标准抗心衰治疗基础上加用心脉隆注射液（mg/2ml），以5mg/kg剂量静脉滴注，每日2次，连续用药5d，可明显改善慢性心衰患者的美国纽约心脏协会（NYHA）心功能分级，提高LVEF和6min步行试验，未见明显不良反应。另一项荟萃分析纳入8个随机对照试验共例心衰（NYHAⅡ~Ⅳ级）患者，结果表明，在常规治疗基础上加用心脉隆注射液，能进一步降低BNP水平，改善LVEF和6min步行试验结果。本病例的治疗效果与既往临床观察相符，提示心脉隆治疗心梗后慢性心衰患者安全有效。
中南大学附属湘雅二院老年病科杨宇许琰专家介绍
杨宇，主任医师，教授，博士研究生导师。老年病学教研室和老年病科主任，兼任全科医学教研室和全科医学科主任，中南大学衰老与老年疾病研究所副所长。
长期从事老年病临床医疗和有关临床基础研究，在老年心血管疾病、睡眠呼吸障碍疾病的诊治方面以及老年人急危重症的抢救方面积累了丰富的经验。中华医学信息导报
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