作者:陈良龙(福建医院)
对吻球囊扩张是分叉病变介入治疗的特需技术操作，旨在使分叉病变的主支和边支血管在介入治疗中同时获益，主要体现在开放和维持边支、主支开口，修复主支支架变形使之充分扩张贴壁。双支架术中，对吻球囊扩张的获益是明确的，应尽可能、高质量完成；单支架术中是否均行对吻扩张尚无定论，建议术者依据实际情况决定是否行对吻扩张。一、对吻扩张的球囊选择1.非顺应性球囊：双球囊对吻扩张时，务必选择两枚非顺应性球囊，因其扩张效果精准可控、损伤血管的风险将显著减少，切忌用顺应性不同的两球囊进行对吻扩张[14]。若选择半顺应性球囊进行对吻扩张，则可发生明显的“狗骨头”效应，血管破裂的风险增高；而且，当采用某些双支架术式如经典Culotte术时，若选择半顺应性球囊进行对吻扩张，则分叉血管汇合多边区域（polygonofconfluence，POC）或分叉“髂部”因双层支架的存在常不能被有效扩张，此时若继续加压将导致母血管近端过度扩张、支架严重变形甚至血管破裂。2.对吻球囊大小：球囊大小的选择应根据主支和边支血管口径、分叉病变术式（单/双支架）、对吻扩张方式而定。对于双支架术式：一般选择与两分支血管或两分支支架内径相同的球囊，但对吻扩张时近端球囊重叠部分可能过大，此时可采用高压顺序球囊扩张和低压最终球囊对吻扩张的方法以防血管破裂；亦可根据简化的Murray定律推算主支近端两球囊重叠部分的直径、再分配两分支球囊各自大小[15]。对于单支架术式：若需要球囊对吻扩张，目前多主张边支球囊/参考血管内径的比值为0.75、甚至更小，据此以减少边支狭窄程度、恢复边支正常的TIMI血流或使FFR0.8，并避免损伤边支开口[16]。对必要时T支架术：若边支不需或不必植入支架，则边支球囊选择同单支架术式；若边支需补救性植入支架，则边支球囊宜大，球囊/参考血管内径的比值为1,0、甚至更大[16]。二、对吻扩张的一般操作1.精准的钢丝技术：在球囊对吻扩张前，应根据不同介入治疗策略及术式的要求，准确操作钢丝进入分支血管（rewire点应准确），更重要的是应避免钢丝误入歧途。2.球囊的推送顺序：边支球囊通常较难进入，故应先送入边支球囊；有时为了增加支撑，亦可先送入主支球囊，甚至在主支球囊到位后适当加压以增加支撑再推送边支球囊，但应注意避免强行推进使支架变形毁坏！在推送球囊过程中，若遇到阻力，最常见的原因是钢丝缠绕，其次是球囊与支架剮擦，应厘清原因、区别对待。3.球囊的对齐位置：最终球囊对吻扩张时两球囊近端标记对齐，重叠部分应较短，位于血管嵴之上、正对血管分叉的“髂部”，或者相当于POC区域。若两分支血管直径显著小于母血管直径，对吻扩张球囊位置可高移，借助双球囊对吻以使母血管段支架充分贴壁（但支架内腔呈卵圆形）。4.球囊的充盈时间：因非顺应性球囊充盈时间短于10Sec时扩张效果不佳，故建议：球囊对吻扩张时，充盈峰压维持时间至少10-15Sec。5.球囊的充盈速度：若无特殊要求，球囊的加压充盈速度应尽量慢，尤其当选择超大口径的球囊时，如此可降低血管破裂的风险。6.球囊的充盈时序：若无特殊要求，应尽量同步充盈球囊、务必同步减压球囊。异步减压可能造成分叉嵴偏移，导致先减压的分支开口受压。三、对吻扩张的特殊技术除了传统的“同步球囊对吻扩张”外，在分叉病变PCI术中，应十分注意并善于根据不同情况，采用不同的特殊球囊对吻扩张技术。下列为常用的特殊球囊对吻扩张技术：1.先扩边支后对吻：对吻扩张之前先以非顺应性球囊高压扩张边支开口，而后再行对吻扩张，如此能更有效的将支架梁推离边支开口。本法适应于双或单支架术式，若用于单支架术式，将有助于边支开口优化，从而可获得“单支架术式-双支架效果”。2.序贯球囊对吻术：技术步骤为：首先以球囊扩张边支并维持充盈压力，紧接着充盈主支形成对吻扩张之势。其优点是：与传统的同步对吻扩张相比，序贯球囊扩张使血管壁所承受的瞬间应力大大减少，如此既可充分扩张分支开口又可有效防止血管破裂。本法适应于：选用超大尺寸球囊进行对吻扩张者。3.顺序球囊扩张术：技术步骤为：分别以较高的压力（16ATM）顺序扩张主支与边支支架（即主支与边支异步高压扩张、其间有减压间歇），再以较低的压力（10-12ATM）行最终球囊同步对吻扩张。其优点是：较之序贯球囊对吻术，顺序球囊扩张术更可大幅降低血管壁所承受的瞬间应力，达到既可充分扩张分支开口又可有效防止血管破裂的目的。本法适应于病变较硬、分支血管开口支架膨胀不良者，或者选用超大尺寸球囊进行对吻扩张者。4.球囊依偎扩张术：不同于传统的同步球囊对吻扩张术，球囊依偎扩张术的主支与边支球囊近端不对齐，而是将边支球囊近端标记置于边支开口平齐或略高位置，然后进行对吻扩张。此种技术的优点是：主支内球囊重叠段较短、主要位于POC区域，故双球囊同步扩张后，主支母血管段变形较少、且边支开口几何形态保留较好。其主要用途是：减少分叉部主支支架变形或血管损伤。5．边支开口优化术：本法适合于单支架及必要时T支架术。我们首先提出的边支开口优化术（Ostialoptimizationtreatment,OOT）的基本操作步骤同序贯球囊对吻术[16]。对于单支架及必要时T支架术但无需补救T支架植入者，边支球囊应选小（球囊/参考血管直径为0.75-0.80），采用较小边支球囊的序贯球囊对吻术可将部分主支支架有效地外翻、推向并覆盖边支开口近端上缘，从而在一定程度上获得单支架术式-双支架开口覆盖的效果。对于必要时T支架术但需补救T支架植入者，边支球囊应选大（球囊/参考血管直径为1.0-1.1），采用较大边支球囊的序贯球囊对吻术可将部分主支支架更有效地外翻、推向并覆盖边支开口近端上缘，如此可为后续补救性T支架的植入提供了精确定位的可能，从而既可避免采用边支支架突入主支的TAP术式又可避免T支架术边支开口上缘的支架覆盖不全（图1）。图1边支开口优化术必要时T支架术时若需补救植入边支支架，首先，行近端优化（POT）使钢丝易于接近血管嵴进入分支；接着，边支开口优化术（OOT）使主支支架有效外翻；最后，植入边支支架，此时边支支架定位方便准确。5.嵴移位与复位术：嵴移位致分支受累的防治方法：①最终球囊对吻扩张：采用两非顺应性球囊行最终对吻扩张，充分扩张POC区域以减少血管嵴移位对分支（主支或/和边支）开口的影响；②最终球囊对吻扩张时应尽可能同步加压、务必同步减压，以防减压时两球囊压力失衡导致血管嵴偏移；③球囊对吻扩张后若有血管嵴明显偏移，可适当调整两球囊的压力以纠正血管嵴偏移但应尽量照顾主支开口。6.其它技术性优化：针对各种治疗策略的优化措施。譬如，应用TAP支架术时，突出至主支血管的边支支托悬空在主支血管中而无法贴壁；对吻扩张时，如先抽瘪边支球囊，则可将该部分支架梁推向边支开口。此外，球囊对吻扩张可导致支架近段变形，多呈椭圆形；若近段球囊成交叉状重叠，则可导致局部支架膨出变形。若变形明显，可在对吻扩张后用一枚更大口径的球囊对支架近段进行后扩张以达到矫正支架变形的目的。四、对吻扩张的适应证1.绝对适应证：①所有双支架术式，②单支架术或必要时T支架术，但术中边支开口受累而最终需要植入补救性T支架者。2.相对适应证：①单支架术式，术中边支开口受累较轻者；②必要时T支架但无需补救性T支架植入者。五、球囊对吻的支架影响双球囊对吻扩张必然或多或少地造成支架变形及药物涂层破裂。轻度支架几何变形及涂层皲裂是对吻扩张需要付出的代价，其对短期和长期预后的不良影响尚未明。毫无疑问，各种支架的严重变形多为操作不当所致，后果严重，应以杜绝。1.支架几何变形：对吻扩张后，由于在主支支架近端两球囊重叠在一起，对吻扩张后可使两球囊重叠处支架呈椭圆形，使局部支架网眼变大，意味着支架对于斑块的覆盖和支撑减少。两球囊重叠位置和角度不同，主支支架膨出的部位也不一样。如，两球囊前后重叠，正面观主支支架近端较窄，侧面观主支支架近端则较宽。2.支架涂层破坏：对吻球囊扩张也可能破坏支架的涂层，操作次数越多涂层破坏越明显，通常以边支开口处的支托涂层受损最为明显。3.支架严重变形：可发生于任何部位，但多在主支支架近端及边支支架开口；支架严重变形包括纵向缩短或拉长以及横向过度膨胀或压闭乃至毁损等；多由指引导管或/和球囊的不恰当操作所致，球囊推送或回撤均可致支架纵向缩短或拉伸，球囊回撤导致导管深插是近端支架压短的常见原因，钢丝误入歧途及随后的球囊操作可致支架闭塞、毁坏。六、对吻扩张的注意事项1.切勿强行通过器械：当较大尺寸的非顺应性球囊通过主支支架或边支开口有困难时，切勿强行通过以免支架变形、毁坏。此时应查明原因、分别处置：①当球囊在支架近段就遇阻力时，常见原因是钢丝误入歧途、两钢丝发生纠缠或主支支架膨胀不全，②当球囊在边支开口才遇到阻力时，常见原因是钢丝通过的网眼太小、钢丝穿过位点过高或过低或钢丝穿出支架外。在排除上述各种原因后，若确系钢丝通过的网眼太小，可先以小口径球囊进行预扩张，之后再行双气囊对吻扩张。前面操作使用过器械（如非顺应性球囊等）若后续需要再用，应尽可能复形后再予以使用，否则应更换新球囊。2.谨慎选择超大器械：如无特别需要，应避免选用明显超出血管大小的器械（支架与后扩球囊）。一旦需用较大的器械，术者必须采取适当的处置方法如顺序球囊对吻扩张技术以防发生血管破裂。3.切忌超压对吻扩张：预计病变硬度大而需要高压扩张者，应避免直接进行高压或超高压球囊对吻扩张，建议采用顺序或序贯球囊扩张术，以便充分扩张分支开口并有效规避血管破裂风险。4.切忌反复对吻扩张：漫无目的反复多次对支架进行扩张或对吻扩张非但无益、反而增加支架损伤的程度。在保证主支及边支开口最小直径足够大及支架充分贴壁的前提下，对支架扩张或对吻扩张的次数越少越好。参考文献PfledererT,LudwigJ,RopersD,etal.Measurementofcoronaryarterybifurcationanglesbymultidetector