张晓1王强1马福国1孙立新1王明山1韩伟2
1青岛大医院麻醉科；2青岛大医院呼吸与危重症医学科
国际麻醉学与复苏杂志,,42(01):21-26
DOI：10./cma.j.cn-?
基金项目
青岛市医疗卫生优秀学科带头人项目（VDTRY11）
ORIGINALARTICLES
本研究拟评价压力调节容积控制通气（PRVC）模式下肺保护性通气（LPV）策略对于合并慢性阻塞性肺疾病（COPD）的腹腔镜结直肠手术患者LPV的效果，为临床提供参考。
1资料与方法
选择择期全身麻醉下行腹腔镜结直肠癌根治术的患者50例，年龄52~70岁，BMI30kg/m2，性别不限，ASA分级Ⅱ、Ⅲ级，所有患者均伴有中度COPD。将患者按照随机数字表法、双盲分为肺保护性通气组（LPV组）和压力调节容积控制通气联合肺保护性通气组（PRVC组），每组25例。
于诱导前（T0）、插管后10min（T1）、气腹后60min（T2）、气腹结束后10min（T3）采集桡动脉血行血气分析，记录PaO2、PaCO2、肺泡?动脉血氧分压差（PA?aO2），并计算呼吸指数（RI）。于T?、T2、T3时记录患者气道峰压（Ppeak）、气道平台压（Pplat），计算动态肺顺应性（Cdyn）。测量患者术后1、3、5d的第1秒用力肺活量（FEV1）、用力肺活量（FVC）、第1秒用力肺活量占用力肺活量的百分比（FEV1/FVC）及残气量占肺总量的百分比（RV/TLC）。记录术中及术后7d内并发症（肺炎、肺不张、呼吸衰竭等）的发生率，术后2、7d临床肺部感染评分（CPIS）及术后出院时间。
2结果
2.1 两组患者一般情况和术中各指标情况比较
两组患者一般情况和术中各指标情况比较，差异无统计学意义（P0.05，表1）。
2.2 两组患者各时点PaO2、PaCO2、PA?aO2、RI比较
T3时PRVC组PaO2较LPV组升高，PA?aO2、RI较LPV组降低（P0.05）；两组各时点PaCO2差异无统计学意义（P0.05）。见表2。
2.3 两组患者各时点Ppeak、Pplat、Cdyn比较
T1、T2、T3时PRVC组Ppeak、Pplat较LPV组降低，Cdyn较LPV组升高（P0.05）。见表3。
2.4 两组患者各时点FEV1、FVC、FEV1/FVC及RV/TLC比较
术后1d，PRVC组FEV1、FVC较LPV组升高，RV/TLC较LPV组降低（P0.05）；术后3dFEV1较LPV组升高（P0.05）；术后5dFEV1、FVC、FEV1/FVC、RV/TLC两组差异无统计学意义（P0.05）。见表4。
2.5 两组患者术后CPIS评分，肺炎、肺不张、呼吸衰竭发生率及术后住院时间比较
术后2、7d时CPIS评分PRVC组较LPV组降低（P0.05）。术后肺炎、肺不张、呼吸衰竭发生率及术后住院时间两组差异无统计学意义（P0.05）。见表5。
3讨论
为保证COPD患者的安全，本研究参照文献设定呼吸机参数及呼吸管理方式。
研究结果显示，PRVC组患者气腹结束后PaO2升高，PA?aO2和RI降低，而在术中其差异无统计学意义，因此PRVC模式下LPV对于改善COPD患者肺换气功能存在一定的延迟性，而是否对患者的远期预后有改善需要进一步的研究。
研究结果显示，与LPV组相比，PRVC组术后第2、7天CPIS评分降低，此结果可能与Ppeak的降低有关，但是两者是否具有相关性需进行大样本临床研究。Cdyn能够实时监测肺泡变化，其数值代表的是含气肺泡的数量，可以客观地反映COPD患者肺实质情况。与LPV组相比，PRVC组有较低的Ppeak及Pplat，Cdyn改善且贯穿手术始终，这表明PRVC模式下LPV对改善患者呼吸力学指标具有即时性和有效性。而PRVC为压力控制模式递减气流，在吸气初气道压可迅速达到峰值并维持在吸气相，使得Cdyn较差的肺泡获得通气，这样在降低气道压的同时改善了Cdyn。在本研究中，PRVC模式下LPV具有明显的优势，可能机制为PRVC降低Ppeak及Pplat，并增加Cdyn，扩张萎陷的肺泡，提高通气血流比值及肺泡摄氧能力，并改善肺换气功能，可能是一种更安全的保护性通气方式。
本研究结果发现，PRVC组患者PaO2提高，T1~T3时Ppeak、Pplat降低，术后早期FEV1、FVC较LPV组升高，RV/TLC降低，提示PRVC组术后肺功能恢复较快，考虑与PRVC模式下LPV低气道压、改善Cdyn并减少肺损伤有关。
本研究结果发现，两组间肺部并发症和住院时间差异无统计学意义，可能与临床研究样本量较少有关。研究结果发现，PRVC组患者CPIS低于LPV组，提示COPD患者实施PRVC模式下LPV的肺保护策略使肺部感染及抗生素暴露风险降低。
本研究为单中心小样本研究，有待大样本量进一步研究或开展多中心研究。此外，PRVC模式也存在一定的缺点：呼吸机系统中若发生气体泄漏，则呼吸机可不断增加压力控制的水平，以弥补所丢失的通气量，很可能加剧泄漏。
综上所述，PRVC模式下LPV策略能改善合并COPD腹腔镜结直肠癌根治术患者的肺氧合功能和Cdyn，优化肺保护效应。
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