TUhjnbcbe - 2021/6/12 15:38:00
有网友反馈建议讲一些具体的病例，首先感谢大家的支持，后期我会通过一些具体病例来展示我的麻醉思路。理论部分虽有些枯燥但确实能解决实际问题。我之前管理过一位80岁男性患者，左粗隆间骨折合并COPD，欲行PFNA，患者精神状态良好，咳嗽，少痰，无喘息。术前动脉血气和入手术室吸空气时情况如下图，我们和骨科积极配合最终患者康复出院，我在会诊时给出的意见和围术期管理策略都在下文中慢性阻塞性肺病麻醉要点COPD好发于男性，除与吸烟密切相关外，还与空气污染物、粉尘的职业暴露和反复的肺部感染有关。该疾病的慢性气流受限由大气道和小气道病变（慢性支气管炎和细支气管炎）及肺实质破坏（肺气肿）共同导致，其临床表现可因上述两种病因所占比重的不同而不同。术前1.术前应了解近期呼吸困难、咳痰及喘息症状，对于轻微活动即出现的呼吸困难和喘息，择期手术应延迟2.血细胞比容增高可提示低氧血症病史较长，可进一步采集动脉血气判断低氧血症严重程度和有无二氧化碳潴留3.动脉血气PaOmmHg或PaCOmmHg的患者术后并发症增加4.胸片可判断有无肺过度膨胀，如果有，可推断肺弹性回缩力减弱5.听诊呼气时间延长、呼气相喘息及肺功能检查可提示气流受阻情况（气道阻力）6.FEV1低于预计值的50%（1.2-1.5L），通常会在活动时出现呼吸困难，然而，肺功能不能预测非肺切除患者术后并发症。7.以慢性支气管炎为主的COPD患者，慢性低氧血症会导致红细胞增多和肺动脉增高，较早出现右心室衰竭（肺心病），而肺气肿为主的COPD患者，肺动脉压力很少超过35-40mmHg。注意，若患者没有三尖瓣返流心脏超声则无法计算肺动脉压力。8.戒烟对患者有利，即使戒烟24小时，也有利于增加血红蛋白携氧能力，戒烟6-8周，可减少分泌物和降低肺部并发症风险。9.对于COPD患者，术前纠正低氧血症、缓解支气管痉挛、减少和引流分泌物和治疗感染等措施可降低术后肺部并发症。10.术前胸部膨肺干预（深呼吸锻炼、咳嗽、胸部扣击和体位引流）可减少术后肺部并发症。术中1.区域阻滞对COPD患者有利，但应避免高位脊麻和硬膜外麻醉2.肌间沟臂丛阻滞通常不是合并肺部疾病患者的首选麻醉方式3.全身麻醉时气管插管操作可能导致气道痉挛4.若呼气相气流受限，正压通气时可导致气体潴留、动态肺过度充气和内源性呼吸末气道正压5.缓解气体潴留的措施包括：a.通过调低呼吸频率和吸呼比来延长呼气时间b.如果心血管储备功能尚可，可接受短时间的不高于70mmHg（动脉血气）的轻中度高碳酸血症c.使用低水平的外源性PEEPd.积极治疗支气管痉挛6.手术体位（截石位、侧卧位）会增加清醒患者的呼吸困难（通气动力下降）。7.手术结束时，拔除气管导管的时机视支气管痉挛和呼吸衰竭的发生风险综合考虑。8.FEV1低于50%的预计值的患者通常需要一段时间的术后呼吸支持，尤其是接受上腹部和胸部手术的患者。术后见前文（总论）预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇