* 岚
中国人民解放*陆**医大学
医院(重庆医院)
我国高原地区幅员辽阔、资源丰富、发展潜力巨大、战略意义重大。越来越多的人进驻高原从事地区建设、国防发展、资源开发、商业贸易、高原旅游等活动。医学上，高原是指海拔超过米的地区，相比于平原地区，高原环境空气干燥、低压低氧、气温寒冷、紫外线辐射强，这些都会对机体造成不利的影响，其中低压低氧是最为主要的因素。
心血管系统是高原暴露后的首要反应系统之一。高原低压低氧直接影响人体阻力血管张力，并通过刺激外周化学受体增加交感神经活动，心率增快、外周动脉血压和肺动脉压升高，每搏输出量降低，心输出量早期升高，但随着习服而逐渐恢复到平原水平。心脏收缩功能基本维持，但血容量和左室舒张末期容积降低，舒张充盈模式改变。这种心血管系统的反应在一定程度上有助于机体快速适应高原低氧环境，但心血管系统反应过度或不良可能引发高原心血管疾病。
肺血管收缩和/或肺血管重构引起的肺动脉压力持续升高是高原心血管疾病的始动环节。急性高原暴露期以肺血管收缩为主要肺血管改变。肺泡氧分压下降是缺氧肺血管收缩的主要始动因素。肺动脉平滑肌细胞中线粒体电子传递链介导的活性氧通过激活电压依赖和氧化还原依赖的钾离子和钙离子通道触发缺氧肺血管收缩。细胞钾离子外流减少，细胞膜去极化，钙通道开放，进而活化RhoA/Rho激酶，改变了肺血管平滑肌细胞肌原纤维对钙离子的敏感性，从而介导肺血管收缩。而内皮来源的血管收缩因子如内皮素(endothelin,ET)等和血管舒张因子如一氧化氮(nitricoxide,NO)、前列环素等在缺氧性肺血管舒缩过程中也扮演了重要角色。缺氧性肺血管收缩贯穿于高原肺血管反应的全部病理生理过程，而长期高原暴露还会导致肺血管重构，其主要特点包括血管平滑肌细胞和成纤维细胞肥大和增殖所致的内膜和外膜增厚，以及细胞外基质产生增加和末梢血管肌化并延伸至正常非肌化血管。肺血管内皮细胞的损伤和炎症细胞的浸润推动了肺血管重构的发生发展，ET、NO和环氧合酶(cyclooxygenase,COX)途径参与肺血管重构的具体分子机制。
肺动脉压力持续升高导致高原肺高血压、急性右心衰、高原肺水肿以及高原心脏病是最主要的高原心血管疾病。肺血管收缩和/或肺血管重构、红细胞增多及其导致的血容量和血液粘滞性的增加，共同参与了肺血管阻力的增加和肺动脉压的升高。严重的肺高血压甚至会诱发急性右心衰竭和高原肺水肿(highaltitudepulmonaryedema,HAPE)。HAPE起病急、病情重、进展快，是急性高原暴露人群最常见的危重症之一。而长期暴露于高原缺氧环境下，慢性肺高血压持续增加右心后负荷，如果不能得到及时有效的治疗，易进展为高原心脏病，主要表现为右室扩张、肥厚，甚至慢性右心衰竭，是高原心血管疾病最严重的类型之一，其在高原久居人群中具有很高的发病率。
目前对这些常见高原心血管疾病的防治，主要依靠针对高原肺血管疾病发病机制的药物治疗（如西地那非、法舒地尔等），可减轻缺氧性肺血管收缩、预防肺动脉压力过度升高及继发的肺水肿、心功能不全等。近年来，我们团队多次进驻高原地区开展现场研究，历时多年，建立了全球最大的高原生物医学样本库，进一步系统研究了急进高原人群心血管系统变化特征、临床意义以及高原心血管疾病防治的新策略。1、我们首先提出肺动脉压力升高是急性高原暴露的主要心血管响应结果之一，并系统阐述了高原肺血管疾病的发病机理，为高原心血管疾病的防治提供了理论基础；2、我们开创性的提出高原临界肺高血压的理念，并验证了高原肺高血压对右心的损害，找到了HAPE防治的新的干预靶点；3、我们还发现吸入性激素布地奈德能够有效预防HAPE发生，且较指南推荐的口服激素制剂副作用更小，优化了HAPE防治的临床路径；4、项目第一完成人领衔制定了《中国肺高血压诊断和治疗指南》，对肺高血压定义、临床分类、诊断流程和治疗策略进行了修订和更新，并专门就高原肺高血压的临床诊疗进行了规范，提高了我国肺高血压临床诊治水平。
同时，高原心血管疾病的防治仍存在很多挑战。1、高原地区气候恶劣、人口相对稀少、研究条件落后，都给高原现场研究的开展带来诸多的困难和不便。相比于其他领域的医学研究，高原心血管疾病研究的开展仍相对缺乏，很多未解决的问题仍需要更多高质量的临床研究去探讨和阐明。2、平原易感人群的筛选、高原进驻前的合理预防和高原暴露后早期预警体系的建立、及时有效的诊治、延缓和逆转病变发展是防治高原心血管疾病的有效手段。但目前仍缺乏有效筛查易感人群的方法和精准预警的指标。3、高原缺氧引起的肺血管收缩和肺血管重构是导致的高原心血管疾病（如高原肺高血压、高原肺水肿、右心衰、高原心脏病等）发生发展的关键环节，虽然针对ET、NO以及COX途径的药物已开发上市并用于治疗缺氧性肺血管疾病。但目前对肺血管重构分子机制的了解还不够深入，针对该环节仍缺乏有效的药物干预靶点，还缺乏能够逆转肺血管重构的有效治疗药物。4、高原病例数据库的建立、大规模多中心前瞻性研究的开展、科研技术转化平台的创建、远程医疗会诊的推广都将更全面的完善高原心血管疾病防治体系，这些仍需要我们全体高原医疗工作者的共同努力和倾力打造。
21世纪，高原地区将发挥越来越重要的作用，高原医学研究也将获得更大的进步和发展。目前，我们对高原的认识和了解还处于初步阶段，未来还需要更多的探索和实践，让我们一起克服困难、不断突破，推动高原心血管疾病防治的理论研究和实际应用，降低高原心血管疾病的发病率和死亡率，保障高原人群生命健康，促进高原地区建设发展。
作者：* 岚单位：中国人民解放*陆**医大学医院(重庆医院)
专家简介
*岚，博士，教授、主任医师、博士生导师，现任陆*医院全*心血管病研究所所长、医院副院长。
任中华医学会心血管病分会副主任委员、中国医师协会心血管病医师分会副会长，重庆市首席医学家、重庆市两江学者特聘教授、重庆市学术技术带头人。担任《中华心血管病杂志》副总编、《JACC中文版》副主编，以及《InternationalJCardiology》等25个杂志编委。
主要从事冠状动脉粥样硬化、肺血管疾病及高原心脏病的临床防治工作，是我国心脏病学领域杰出的专家，享受国务院*府特贴和*队I类优秀人才岗位津贴，获“中国医师奖"，中华医学会“杰出贡献奖”、“中国白求恩式好医生”、”国之名医-卓越建树”等众多荣誉称号。
2、葛均波：结构性心脏病的定义、范畴以及现状和未来
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