本文刊于:岭南心血管病杂志,,26(04):--
作者:杨玉辉,郑卫星,*明方,林毅,曹小织,章文莉,罗助荣
单位:中国人民解放*联勤保障部队第医院福建医科大学福总临床医学院福建中医院心血管内科摘要目的
探讨年龄小于60岁女性急性冠状动脉(冠脉)综合征(acutecoronarysyndromes,ACS)患者的临床危险因素。
方法
回顾性分析年1月至年1月于中国人民解放*联勤保障部队第医院住院诊断为ACS且行冠脉造影术的年龄小于60岁女性共51例的资料,选取同时期住院行冠状动脉造影除外冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)诊断的年龄小于60岁女性58例作为对照组,观察两组临床基本资料和相关常规检查,对发生ACS的可能危险因素进行单因素分析,并Logistic回归分析年龄小于60岁女性ACS的独立危险因素。
结果
(1)与对照组比较,ACS组有卵巢切除史、合并原发性高血压(高血压)比例显著高于对照组(均P<0.05),尿酸水平高于对照组(P<0.05),高密度脂蛋白胆固醇浓度及停经年龄低于对照组(P<0.05)。(2)Logistic回归分析结果显示小于60岁女性发生ACS的独立危险因素为卵巢切除史和高血压。
结论
高血压是年龄小于60岁女性发生ACS的主要危险因素,卵巢切除史可能也促进了年龄小于60岁女性ACS的发生。
急性冠状动脉(冠脉)综合征(acutecoronarysyndromes,ACS)是临床心血管危重症,也是目前患者主要死亡原因之一。多国多中心的GRACE注册临床研究显示[1],ACS患者1年后死亡率约为15%,3年后升高至25%,4年后可达39%。中国女性死因排序中,心脏病死亡已超过了脑卒中和肿瘤,成为首位死亡原因[2]。流行病学调查显示,女性患ACS的平均年龄大约比男性晚10年[3],中青年女性ACS临床也较为常见。目前,对女性ACS患者的研究日益增多,但此类研究的对象多为所有年龄段女性或侧重于老年女性,中青年女性ACS是否有特殊的危险因素和临床特点,目前研究较少。本文回顾性分析了60岁以下女性ACS患者的临床资料,探讨其危险因素,以期为中青年女性ACS的预防提供参考。
1资料和方法
1.1一般资料
年1月至年1月在中国人民解放*联勤保障部队第医院心内科诊断为ACS(不稳定型心绞痛、非ST段抬高型心肌梗死或ST段抬高型心肌梗死)且年龄<60岁的女性患者51例为病例组。选取同期住院行冠脉造影排除冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)年龄<60岁的女性患者58例为对照组。ACS诊断符合美国心脏病学会/美国心脏协会(ACC/AHA)诊断标准及中华医学会心血管学分会制定的诊断标准[4-5]。排除标准:(1)因外周栓子脱落导致冠脉栓塞引起的ACS;(2)因侵入性诊疗操作导致冠脉损伤或血流异常引起的ACS;(3)有先天性心脏病、心肌病、心肌炎、大动脉炎患者或血管发育异常。
1.2资料收集
1.2.1基本临床资料年龄、体质量指数(BMI)、早发冠心病家族史(一级亲属如父55岁、母65岁以前患冠心病)、长期吸烟史、卵巢切除史(或先天无卵巢,1例)、停经年龄(切除卵巢时未停经,以切除卵巢时间为准)、并发糖尿病、高血压病、血小板(PLT)计数、白细胞计数(WBC)、血红蛋白(Hb)、总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、血清尿酸。
1.2.2诊断标准(1)ACS按前述诊断标准。(2)高血压诊断采用年中国高血压防治指南诊断标准,非药物、静息状态下,不同时间测量3次血压,有2次增高者,即收缩压≥mmHg(1mmHg=0.kPa)和(或)舒张压≥90mmHg;或有明确高血压病史。(3)2型糖尿病的诊断采用年中国2型糖尿病防治指南诊断标准;糖尿病症状加任意时间血浆葡萄糖≥11.1mmol/L,或空腹血糖≥7.0mmol/L或口服葡萄糖耐量试验(OGTT)2h血糖≥11.1mmol/L。或有明确2型糖尿病病史。(4)吸烟采用年世界卫生组织的定义为连续或累计吸烟6个月或以上者。
1.3统计学分析
采用SPSS13.0软件对数据进行分析。计量资料采用(均数±标准差)表示;计量资料比较用独立样本的t检验。计数资料采用χ2检验。对差异具有统计学意义的变量,进行Logistic回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1基本临床资料及单因素分析
共入选患者例,病例组51例(46.8%),对照组58例(53.2%)。病例组在卵巢切除史(或先天无卵巢,1例)(P=0.<0.05)、高血压(P=0.<0.05)比例高于对照组,尿酸浓度高于对照组(P=0.<0.05),高密度脂蛋白胆固醇浓度低于对照组(P=0.<0.05)。病例组停经年龄低于对照组(P=0.<0.05),但当剔除1例先天无卵巢患者(停经时间为0岁)及1例19岁切除卵巢患者(停经时间为19岁)后,病例组与对照组停经年龄差异无统计学意义(P=0.>0.05),其余各项均无统计学差异(P>0.05),见表1。
2.2相关因素分析
在单因素分析的基础上,以ACS(有=1,无=2)为因变量,将差异有统计学意义的4个变量进行多自变量Logistic回归分析(因停经年龄在去除两个极端值后两组间无统计学差异,未纳入回归分析),结果显示卵巢切除史(或无卵巢)(β=3.)、高血压(β=1.)与年龄<60岁女性发生ACS显著相关(P<0.05),为发生ACS的独立危险因素。虽然两组间高密度脂蛋白胆固醇、尿酸浓度有统计学差异,但Logistic回归分析排除了这两项因素与年龄<60岁女性发生ACS相关性,见表2。
3讨论
研究显示,女性冠心病的发病年龄显著晚于男性,目前普遍认为女性ACS的发病高峰年龄比男性晚10年。在我国,男性ACS发病高峰年龄是51~60岁,女性ACS发病高峰年龄是6l~70岁,关于这一年龄段研究较多。年龄<60岁女性发生ACS在临床上也较为常见,关于其临床特点和危险因素仍不明确。本研究回顾性分析了我院近5年来以ACS收住院并行冠脉造影的年龄<60岁女性病例,探讨这部分人群临床特点及危险因素,为早期识别高危患者提供线索。
Adao等[6]的研究认为,青年女性ACS患者中,高血压患者比例显著高于对照组。本研究显示,在年龄<60岁的女性ACS患者中,高血压比例显著高于对照组,与Adao等的研究结果相一致。本研究Logistic回归分析显示高血压是年龄<60岁的女性ACS的独立危险因素(OR=6.)。研究表明,高血压在中青年女性中并不少见,它损伤血管内皮细胞导致其结构和功能的变化,使平滑肌细胞增生,血小板黏附、聚集,舒张血管激素减少,收缩血管激素增加,是最强的致动脉粥样硬化因子之一[7]。有研究认为,停经前收缩压和血压水平对停经后颈动脉内膜中膜厚度和斑块有预测作用,血压升高是中青年女性冠心病高发病风险的促进因素[8]。对于年龄<60岁的女性而言,高血压在其ACS的发病中可能起着很重要的作用。
本研究中,卵巢切除史(或先天无卵巢)这一因素在年龄<60岁女性发生ACS中显示了突出的作用。病例组共51例,其中5例有卵巢切除史,1例为先天无卵巢;对照组有卵巢切除史患者1例,为55岁女性,冠脉造影结果示冠状动脉轻度狭窄。两组间单因素分析显示有统计学差异,Logistic回归分析示卵巢切除史(或先天无卵巢)是年龄<60岁的女性ACS的独立危险因素(OR=20.)。卵巢是女性雌激素分泌的重要器官。研究表明,生理性雌激素对心血管系统有保护作用[9]。卵巢分泌的雌激素可以通过诱导脂类代谢保护和稳定血管内皮功能,起到抗动脉粥样硬化的作用。绝经后女性卵巢功能逐渐减退,内源性雌激素产生减少,导致低密度脂蛋白胆固醇、TG和TC明显升高而高密度脂蛋白胆固醇浓度明显下降等血脂紊乱的发生,这成为老年女性发生冠心病的重要原因[10-11]。卵巢切除,使卵巢产生雌激素保护心血管的作用消失,促进了ACS的发生。有研究表明,绝经后以小剂量雌激素、孕激素进行激素替代疗法,可使高密度脂蛋白浓度升高,而低密度脂蛋白和纤维蛋白原浓度降低,但没有动脉硬化的保护作用,且由于增加乳腺癌和子宫内膜癌的发病机会,因此是否应给予雌激素替代治疗以防止动脉粥样硬化病变进展,目前仍存在争议[12-13]。另外,本研究中,病例组5例卵巢切除史中,有两例切除时年龄>50岁(53岁,55岁),切除时已停经。这是否说明,停经后虽然代表卵巢功能逐步减退,生成的雌激素逐步减少,但仍能起到较好的保护心血管的作用?这一现象仍需进一步研究。
目前认为,内源性雌激素产生减少,可导致高密度脂蛋白胆固醇浓度的下降,促进ACS的发生[14]。本研究中,病例组高密度脂蛋白胆固醇低于对照组,这与以上结论相一致。但Logistic回归分析排除了这一因素对年龄<60岁的女性发生ACS的影响,可能与本组病例数较少有关,仍需更大样本量研究进一步明确。
本研究中,病例组停经年龄低于对照组,但去除两个极端值后,两组间无统计学差异。这可能说明,停经作为衰老过程中的一个生理现象,在总体人群中并无显著差异,与ACS的发生也无显著影响。
自年Gertler等[15]提出尿酸与冠心病之间可能存在复杂的相互作用,尿酸浓度升高与心血管事件之间的关系受到人们越来越多的