病例介绍
男，69岁，因稳定型心绞痛被送到社区心脏科就医。患者在过去的12个月内心绞痛的严重程度和发作频率一直未发生变化。有血脂异常、糖尿病和高血压等心血管疾病危险因素。既往无心肌梗死或充血性心力衰竭的病史。目前的药物治疗包括：阿司匹林，81mg，QD；阿托伐他汀20mg，QD；美托洛尔50mg，BID；二甲双胍mg，BID。静息心率64次/分，血压/70mmHg，BMI 30kg/m2，其他检查结果均在正常范围内。基础心电图：不完全左束支传导阻滞，心内膜下心肌缺血及下壁(II，III，aVF)和V4-V6导联碎裂QRS波(图1)。超声心动图：左室射血分数保留，下壁心肌有三处出现运动减弱。鉴于其基础心电图异常，而且症状持续，进行了SPECT（单光子发射计算机断层成像术）运动试验。当达到85%的目标心率时，因出现胸痛停止运动试验。心肌灌注显像显示从下壁和下侧壁基底部到中部有固定性的充盈缺损(图2)，射血分数下降(46%)，下壁中度活动减弱，伴左室一过性的缺血性扩张(图3)。血管造影显示三支血管病变，右冠状动脉远段慢性完全性闭塞，SYNTAX评分为22分。图1：12导联心电图显示：与固定性的下壁导联充盈缺损相关的碎裂QRS波(QRS形态不同,QRS时间ms)。没有病理性`Q波。
图2：静息状态下SPECT检查，运动心肌灌注成像显示下壁和下侧壁基底段至中段固定性的充盈缺损。
图3：下壁中度活动减弱伴负荷状态下一过性左室缺血性扩张。
知识点回顾
碎裂QRS波定义为存在额外的R’波，或在S波的最低点有切迹；或者静息心电图上对应于冠状动脉分布区域内，相邻的两个导联有1个以上的R’波。更宽泛的关于碎裂QRS波的定义标准为:对应于冠状动脉分布区域的两个相邻导联，有或没有Q波的RSR波，有2个以上的R波，或R波有2个以上的切迹；或S波的降支或升支有2个以上的切迹。碎裂QRS波的出现与心肌瘢痕和纤维化引起的心肌兴奋性改变有关，这些改变可由多种原因引起，如冠状动脉疾病、先天性心脏病、肥厚型心肌病、致心律失常性右室心肌病和南美锥虫病。多项研究评估了碎裂QRS波在冠心病中的重要性，认为碎裂QRS波可作为重要的无创性高危标志。碎裂QRS波已被证明与先前形成的心肌瘢痕有关。最初的研究表明：碎裂QRS波对检测心肌疤痕的灵敏度高于病理性Q波，提示碎裂QRS波可被视为一个很好的预测冠状动脉疾病患者心脏事件的心电图指标。值得注意的是，研究还表明：病理性Q波的数量和Q波性心肌梗死患者PET（正电子发射计算机断层显像）确定的心肌疤痕数量无显著相关性，PET确定的单一部位的心肌梗死在非Q波性心肌梗死患者较Q波性心肌梗死患者更常见。不仅如此，而且随着时间的推移，多达25%-63%的Q波性心肌梗死的患者，病理性Q波可能变小甚至消失。由于对陈旧性Q波性心肌梗死尚没有公认的心电图征象，这使得在多达2/3的业已证实的Q波性心肌梗死和非Q波性心肌梗死患者中，通过心电图检查发现心肌疤痕的作用受到了限制。QRS波形改变与心肌疤痕部位存在纤维化有关，其导致12导联心电图上出现碎裂QRS波和终末传导延迟，据此标志可以怀疑是否既往发生过梗死。碎裂QRS波也与室壁运动异常有关:当下壁导联出现碎裂QRS波时，与下壁运动异常有关。此外，碎裂QRS波还与患者总体的预后有关，碎裂QRS波与较高的全因死亡率和心脏事件（包括心肌梗死、心源性死亡和需要血运重建）发生率有关。对既往有心梗病史的患者，进行了碎裂QRS波的导联数和心源性死亡或因心力衰竭住院风险相关性的评估，其研究结果表明：出现碎裂QRS波的导联数是心源性死亡和心衰住院的重要预测因子，3个以上的导联出现碎裂QRS波是预测不良结局的最有效指标。已有关于急性冠脉综合征患者出现碎裂QRS波的重要性的研究报道。在例ACS患者的队列研究中，将患者分为心肌梗死组：例(包括STEMI和NSTEMI)；对照组：例不稳定型心绞痛患者。心肌梗死组有例患者心电图出现碎裂QRS波；对照组为17例，(51%vs3.7%;p0.)。STEMI患者有例(28%)演变为新的病理性Q波，NSTEMI患者为76例(23%)，不稳定型心绞痛患者为2例(0.4%)。心肌SPECT负荷试验已经证实在既往形成的心肌瘢痕中确实存在局部灌注异常。心肌SPECT检查现在常规用来确定心肌缺血的程度、是否存在陈旧性心肌梗死以及梗死面积的大小。因此，临床医生必须根据各种无创性和有创性的检查，例如超声心动图、核素成像或心脏导管介入术，确定阻塞性冠状动脉疾病的存在。最后，对缺血性和非缺血性心肌病患者进行的碎裂QRS波的研究提示：这一心电图参数可能对疾病的预后和猝死风险、ICD治疗的风险以及对CRT治疗的反应均产生影响。需要强调的是，由于非缺血性心肌病的瘢痕形成可能是片状或弥漫性的，在最初怀疑的情况下，碎裂QRS波的存在可能有助于确认哪个特定心脏部位受到疤痕的影响。结论
存在碎裂QRS波意味着心室内信号传导和去极化过程出现异常，与存在心肌瘢痕或心肌纤维化有关。这种心电图表现的意义和价值似乎在不同的人群和条件下有所不同，对诊断冠状动脉疾病和既往的心肌梗死具有相当好的敏感性，但特异性较差。将其纳入日常临床实践中，可为提高临床可疑冠状动脉疾病的诊断率增加一个经济、有价值的心电图标志。
来源
QRS-fragmentation:Casereportandreviewoftheliterature.ArchCardiolMex.Apr-Jun;88(2):-.doi:10./j.acmx..12..
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