急性冠脉综合征（AcuteCoronarySyndrome，ACS）是一组由急性心肌缺血引起的临床综合征。通常因冠状动脉粥样硬化斑块破裂或表面糜烂，诱发血栓形成或血管痉挛，引起心肌供氧量突然减少所致的严重心肌缺血事件，包括ST抬高心肌梗死（STEMI）以及不稳定心绞痛/非ST抬高心肌梗死（UA/NSTEMI）。
一、ACS的诊断1、心电图ECG是最基本的评估手段。相邻两个以上导联ST段抬高0.1mV的患者，90%以上可以肯定AMI诊断；ST段压低则被诊断为UA或NSTEMI，这类患者的冠脉造影多显示有血栓形成的复杂病变。ECG正常的胸痛患者并不能排除ACS，这类病人中最终有1%～6%被证明为AMI（NSTEMI），4%为UA。
2、心肌标志物心肌细胞损伤后因膜的完整性和通透性改变，导致细胞内的大分子生物化学物质逸出，称为心肌标志物。其中最有价值的是肌钙蛋白T（cTnT）、肌钙蛋白I（cTnI）和肌酸激酶（CK-MB）。cTnT、cTnI的心脏特异性和敏感性高，并且与ACS患者死亡的危险性呈现定量关系。
肌红蛋白（Myo）分子量小，释放速度快于CK-MB或肌钙蛋白，心梗后2h后即可检测到，有助于早期发现或排除心梗，症状发作3～6h内，肌红蛋白诊断价值优于肌钙蛋白和肌酸激酶。
3、炎症性生物标记物研究表明炎症在急性冠脉综合症的形成过程起关键作用并影响其临床转归。C-反应蛋白（CRP）增高提示短期和长期预后不良，并可独立预测血管重建术后再狭窄以及包括死亡在内的主要事件的发生。
4、心衰标志物B型脑钠肽（BNP）主要在心肌细胞中合成，通过与利钠肽受体结合发挥生物学作用。是反映心肌早期缺血和左室功能的标记物。AMI后1～7天BNP持续升高提示有发生心衰和死亡的危险性。
5、危险分层对于STEMI患者危险度分层一般于发病早期（数h内）、住院期间和出院前/后短时间内（3周）分别进行。年ACC/AHA指南中根据患者的年龄、临床特点、既往病史、心电图和心肌标志物等指标将ACS分为低危、中危和高危人群。高危病人的死亡率和并发症发生率显著高于中、低危患者。
二、ACS的治疗1、抗血小板治疗抗血小板治疗是治疗ACS的基础。原则上，如早期不拟行介入治疗，阿司匹林加用氯吡格雷1至9个月；介入治疗者在阿司匹林、氯吡格雷和肝素基础上，给予GP1Ib/IIIa拮抗剂；拟行PCI的患者如并非出血高危患者，氯吡格雷应用至少9个月；使用氯吡格雷的患者行择期冠状动脉旁路移植术（CABG）之前停药5～7天。
2、抗凝治疗抗凝药物有普通肝素、低分子肝素（LMWH）和水蛭素以及抗维生素K类药物。临床试验结果显示，对STEMI患者，LMWH的临床疗效与静脉普通肝素相当，出血并发症少于普通肝素；而在UA/NSTEMI患者，LMWH治疗效果相同或更优。且LMWH使用方便，无需进行凝血时间检测，出血的并发症少。当患者合并有肝素诱导的血小板减少症时，推荐使用LMWH替代普通肝素。
3、抗缺血治疗硝酸盐制剂可缓解ACS患者心绞痛症状，有利于心功能恢复。但对右室梗死、低血压、心动过速（bpm）或心动过缓（50bpm）患者不宜应用。
吗啡具有强烈的止痛和抗焦虑作用，并能扩张静脉，降低心率和收缩力，减少心肌氧耗。在硝酸甘油舌下含服连续3片无效时，或充分抗缺血治疗后症状复发者，主张静脉注射吗啡。
β-受体阻滞剂可减少心肌耗氧，提高冠脉灌注，改善心肌功能，缩小梗死范围，有效的控制AMI后恶性心律失常导致的心源性猝死。心梗发生后，只要没有禁忌证，应该尽早应用β-受体阻滞剂。但在UA患者中，使用β-受体阻滞剂的受益证据尚不充分。
钙拮抗剂可减低心肌耗氧、扩张冠状动脉增加心肌灌注。但钙拮抗剂对UA的效果主要限于控制症状。钙拮抗剂可以作为使用硝酸甘油和β-受体阻滞剂后的第二或第三选择。
ACEI/ARB能抑制心室重构的过程，增加梗死周围缺血区域的侧支循环，改善左室功能、减少高危慢性CAD患者的死亡率。对无心力衰竭的患者，可降低其心源性猝死发生率。AMI患者应该在24h内即给予ACEI/ARB治疗，尤其是前壁心梗、肺淤血或LVEF0.4的患者。但ACEI对老年患者易引起低血压，并可能使血肌酐一过性增高，因此在早期应密切观察肾功能的变化。
4、降脂治疗降脂治疗能够逆转动脉粥样硬化，抑制炎性反应，改善CAD预后。ACS患者入院后，应在24h内尽快行血脂检测并开始他汀类药物治疗，已经服用者则应适当加量。当LDL-cmg/dl，HDL-c40mg/dl，使用他汀类药物强化治疗。LDL-cmg/dl，HDL-c40mg/dl，则应给予贝特类药物或烟酸治疗，前者更适合于糖尿病患者。
5、抗炎治疗研究较多的有他汀类、ACEI、环氧化酶（COX）抑制剂、抗生素等。
6、溶栓治疗对STEMI患者，在无条件进行PCI医院，溶栓仍是首选。在AMI发病3h内行溶栓治疗，梗死相关血管的再通率高，死亡率明显降低，其临床疗效与直接介入治疗相当；在AMI发病3～12h内行溶栓治疗，虽然其疗效不如直接PCI，但仍能获益；发病12h后进行溶栓治疗则无临床益处。
7、介入治疗目前认为，PCI是ST段抬高的心肌梗死的最佳选择。急性MI发病12h内或虽超过12h但仍有胸痛及心电图ST段抬高者，均可采用直接PCI，急性MI并发心源性休克患者首选直接PCI。
编辑：侯鸿宇内蒙古医科大学中医临床学院研究生，师从风湿病专家吕新亮教授，研究方向：中医药治疗风湿免疫病。扫一扫