版中国2型糖尿病防治指南，一图速览！02对于二甲双胍在指南中的地位不同指南存在较大差异▼版CDS指南建议，所有患者都应该以二甲双胍作为一线治疗?在二甲双胍治疗基础上，如果有已经发生了心血管疾病，或者是有ASCVD的高危风险，可以优先选用GLP-1受体激动剂或SGLT2i。?如果有心衰的风险或者是已经发生心衰，特别是射血分数减少的心衰，可以优先选用SGLT2i；?如果已经有CKD，特别是有蛋白尿的CKD患者，可以选用SGLT2i，或者是GLP-1受体激动剂。这个建议在临床上会给有现代心血管和肾脏保护证据药物的使用造成障碍。例如：一个在发生了心梗后才被发现患有轻度高血糖2型糖尿病患者，要先使用二甲双胍后才能使用GLP-1受体激动剂或要接受二甲双胍和GLP-1受体激动剂的联合治疗。▼版ADA指南，并没有强调所有的人必须使用二甲双胍该指南建议，如果患者患有ASCVD，或有ASCVD的高危风险，或有心衰，或者有CKD,可以独立于二甲双胍，直接选用GLP-1受体激动剂，或者是SGLT2i，即这类患者不需要先用二甲双胍，再加用GLP-1受体激动剂或SGLT2i。03如何评估糖尿病患者的ASCVD风险？在中国，有33.9%的糖尿病患者合并心血管疾病「CVD」，其中95%为动脉粥样硬化性心血管病「ASCVD」。据统计，糖尿病患者死亡病例中，因心血管疾病死亡比例超过50%。其中，由动脉粥样硬化引起的局部缺血、心绞痛、心肌梗死、卒中、心源性猝死，占据了相当大的比例。ASCVD是T2DM患者发病和死亡的主要原因。
概念区分
动脉粥样硬化性心血管病「ASCVD」指临床明确诊断的动脉粥样硬化性疾病，包括急性冠状动脉综合征、稳定性冠心病、血运重建术后、缺血性心肌病、缺血性卒中、短暂性脑缺血发作、外周动脉粥样硬化疾病等。
心血管疾病「CVD」是心脏血管和脑血管疾病的统称，泛指由于高脂血症、血液黏稠、动脉粥样硬化、高血压等所导致的心脏、大脑及全身组织发生的缺血性或出血性疾病，例如冠心病、缺血性或出血性脑血管病、心衰、心肌病、心脏瓣膜疾病、外周血管病变、主动脉病变、心律失常和传导异常等。
注意：ASCVD和CVD不是一个概念，ASCVD是以动脉粥样硬化为主要病因的心血管疾病，其占了CVD的绝大部分。
▼版CDS指南以及ADA指南——定义的ASCVD高危因素一致：?年龄≥55岁伴有以下至少一项，?冠状动脉或颈动脉或下肢动脉狭窄≥50%?左心室肥厚尽管指南已经给了我们很明确的判断标准，但是作为临床医生，因为有上述情况的患者中多数没有症状，除非常规筛查，在实际临床工作中是很难发现这些ASCVD高危因素的。这给在临床中落实指南的建议增加了障碍。
其一，这需要有影像学检查来辅助比如利用超声看是否有左心室肥厚，或者是通过超声、冠脉CT或者造影的检查，来发现是否有超过50%的血管狭窄。这就导致很可能并没有这样的机会或者说条件去发现它。
其二，我们知道这类人，很多都是没有症状的，只有通过定期检查才会被发现，所以在临床上有大量的有ASCVD高危风险的人并没有被识别到。
04患者合并有ASCVD危险因素该怎么办？▼ACC/AHA心血管疾病一级预防指南?推荐对于成人T2DM患者，应对ASCVD危险因素进行积极、全面管理，以减少ASCVD事件。?建议如果有ASCVD的高风险，可以在其他标准治疗的基础上，比如他汀、降压药物或者阿司匹林，采用能够进一步保护心血管的降糖药物，即有心血管保护证据的GLP-1受体激动剂或SGLT2i。?除了有全人群的预防措施以外，在一些重点的人群，包括2型糖尿病人群，应该采用有证据的降脂、降压、降糖药物，来进一步改善心血管发生的危险。▼版CDS指南推荐?生活方式干预和二甲双胍为T2DM患者高血糖的一线治疗；生活方式干预是T2DM的基础治疗措施，应贯穿于治疗的始终；若无禁忌证，二甲双胍应一直保留在糖尿病的药物治疗方案中。（A）?一种降糖药治疗血糖不达标者，应采用2种甚至3种不同作用机制的药物联合治疗，也可加用胰岛素治疗。（A）?明确提出GLP-1受体激动剂和SGLT2i能够改善ASCVD。（A）?无论HbA1c水平是否达标，T2DM患者合并ASCVD、ASCVD高风险、心力衰竭或慢性肾脏病，建议首先联合有心血管疾病和慢性肾脏病获益证据的GLP-1受体激动剂或SGLT2i。（A）?糖尿病患者合并ASCVD需应用阿司匹林（75～mg/d）作为二级预防，同时需要充分评估出血风险。（A）?对于合并其他心血管危险因素的T2DM患者，建议采取降糖、降压、调脂及合理应用阿司匹林治疗等综合管理措施，以预防心血管疾病和糖尿病微血管病变的发生。（A）▼年ADA诊疗标准推荐?二甲双胍仍是治疗2型糖尿病的首选药物，但对于确诊ASCVD或伴有ASCVD高危因素、确诊肾脏疾病或心力衰竭的2型糖尿病患者，无论基线HbA1c水平如何，均建议将有明确心血管获益的SGLT2i或GLP-1受体激动剂作为降糖治疗的一部分。05专家小结CDS指南和ADA指南，都强调合并ASCVD或者有心血管高风险的二型糖尿病患者应该更加加强对其心血管疾病的预防。这两个指南主要的区别在于是否一定要在使用二甲双胍的基础上，来加用GLP-1受体激动剂治疗，或SGLT2i。关于这个分歧，希望今后能够在更多研究证据的基础上达到统一的推荐。在合并ASCVD高危风险人群中，中外指南都建议首先采用有证据的GLP-1受体激动剂，来进一步减低发生心脑血管疾病和死亡的风险。实际上，对于没有发生过心血管疾病的一级预防人群，在有证据的GLP-1受体激动剂中，可以减少心血管疾病的发生风险的药物，现在只有度拉糖肽，该结论主要来自于REWIND研究。我们希望有更多临床研究为我们提供心血管疾病一级预防的证据。来源：内分泌时间
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