ZhouZien,etal.Low-DosevsStandard-DoseAlteplaseinAcuteLacunarIschemicStroke:TheENCHANTEDTrial.[J].Neurology,,96:e-e.
导读
最近的研究证据表明，急性腔隙性脑梗死患者可接受静脉溶栓治疗，且其获益可同其他急性脑梗亚型相提并论[1-3]。然而溶栓相关脑出血可能抵消静脉溶栓对腔隙性脑梗死患者的益处。ENCHANTED研究表明，对于适合溶栓的患者，低剂量阿替普酶溶栓显示出较低的颅内出血风险，然而这一结果是否同样适用于腔隙性脑梗死尚不清楚。
本期分享一篇来自Neurology的研究比较低剂量和标准剂量阿替普酶对腔隙性脑梗死患者的有效性和安全性。
研究目的
比较标准剂量与低剂量阿替普酶溶栓对腔隙性脑梗死和非腔隙性脑梗死的有效性和安全性。本研究为ENCHANTED（EnhancedControlofHypertensionandThrombolysisStrokeStudy）试验的亚组分析。
方法
在ENCHANTED试验名受试者中，筛选了明确的腔隙性脑梗死和非腔隙性脑梗死。明确的腔隙性脑梗死定义为同时满足以下四个标准：（1）CT或DWI/ADC上显示了穿支动脉供血区存在急性梗死病灶（最大直径≤20mm）;（2）CTA/MRA/DSA未显示大动脉闭塞；（3）根据TOAST标准最终诊断为“小血管或穿支动脉疾病”；（4）影像上的梗死病灶与临床症状相一致。
明确的非腔隙性脑梗死定义为急性梗死灶最大直径≥20mm或CTA/MRA/DSA显示大动脉闭塞。使用Logistic回归模型在校正了基线协变量后明确腔隙性脑梗与90天临床结局（主要临床结局：mRS评分2-6分的比例；次要临床结局：其他mRS评分的比例、脑出血和早期神经功能恶化或死亡）的关系，并且比较了剂量与低剂量阿替普酶对腔隙性或非腔隙性脑梗死的治疗效果。
结果
将最终纳入的名受试者分为明确的的腔隙性（n=）或非腔隙性AIS（n=2,）。图1：ENCHANTED试验中不同部位腔隙性脑梗死影像举例在24小时随访CT上发现：(A)左半月形(红色箭头);(B)在24小时随访MRI上发现左内囊(红色箭头);(C)在基线和24小时随访MRI上发现的右中心半椭圆形(红色箭头);(D)在基线MRI上发现的左内部边界区域(红色箭头);(E)在基线和24小时随访CT上发现的右丘脑(红色箭头);(F)在24小时随访MRI上发现脑干(红色箭头)腔隙性梗死灶.图2：受试者纳入流程图与非腔隙性脑梗患者相比，无论接受何种剂量的阿替普酶，腔隙性脑梗患者均具有良好的临床结局（mRS2–6，调整后的优势比[95％置信区间]0.60[0.47-0.77]）或安全性结局。表1：腔隙性脑梗死和非腔隙性脑梗死患者溶栓后临床预后低剂量阿替普酶（相对于标准剂量）对功能结局没有影响（mRS2-6，1.04[0.87-1.24]），但降低了所有受试者的症状性脑出血风险。低剂量阿替普酶与标准剂量阿替普酶对所有受试者的治疗作用均无明显差异（所有的交互P≥0.07）。表2：明确的腔隙性和非腔隙性卒中受试者的溶栓治疗结果
*针对主要预后协变量进行了校正（年龄，性别，种族，NIHSS评分，从发病到随机分组的时间，发病前mRS评分0或1，先前使用抗栓治疗[阿司匹林，其他抗血小板药或华法林]，糖尿病或心血管疾病史[卒中，心房颤动，冠状动脉疾病，心脏瓣膜病或其他心脏病]，分配至强化降压组）。针对安全性结局，校正了关键的预后协变量（年龄，基线NIHSS评分，从卒中发作到随机化的时间，并分配给降压组）。
图3：腔隙性和非腔隙性卒中随机治疗对mRS评分的影响
*针对主要预后协变量（年龄，性别，种族，基线NIHSS评分，发病到随机分组的时间，发病前mRS0-1，先前使用抗栓剂[阿司匹林，其他抗血小板药物或华法令]，糖尿病或心血管疾病史[卒中，房颤，冠心病，心脏瓣膜病或其他心脏病、强化降压组）进行了调整。
表3：明确的腔隙性脑梗死和非腔性脑梗死受试者随机分组溶栓结果
*针对主要预后协变量进行了校正（年龄，性别，种族，NIHSS评分，从发病到随机分组的时间，发病前mRS评分0或1，先前使用抗栓治疗[阿司匹林，其他抗血小板药或华法林]，糖尿病或心血管疾病史[卒中，心房颤动，冠状动脉疾病，心脏瓣膜病或其他心脏病]，分配至强化降压组）。针对安全性结局，校正了关键的预后协变量（年龄，基线NIHSS评分，发病到随机化的时间，并分配给降压组）。
结论
我们从ENCHANTED试验中没有发现证据表明，对于确定的/可能的腔隙性AIS，低剂量阿替普酶优于标准剂量。
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参考文献：
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