急性冠脉综合征是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂，继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征，包括急性ST段抬高性心肌梗死（STEMI）、急性非ST段抬高性心肌梗死和不稳定型心绞痛（NSTE-ACS）。其共同的病理生理基础是在斑块破裂的基础上血栓形成，因此抗栓治疗是急性冠脉综合征治疗的基石。抗栓治疗包括抗血小板治疗和抗凝血酶治疗（抗凝治疗），抗血小板治疗是利用各种抗血小板药物通过各种机制抑制血小板的聚集，而抗凝治疗是利用抗凝血酶药物抑制凝血酶的产生和/活性。前者包括阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛、西洛他唑、普拉格雷、替罗非班、依替巴肽等；后者包括普通肝素（UFH）、低分子肝素（LMWH）、磺达肝癸钠、比伐卢定、达比加群、华法林等。常用的抗栓药物的作用机制和靶点如图1所示：
图1抗栓药物的分类和作用机制
（注：ADP=二磷酸腺苷;DAPT=双重抗血小板治疗;FXa=因子Xa;GP=糖蛋白;TxA2=血栓素A2;UFH=普通肝素）
一、NSTE-ACS患者抗栓治疗方案推荐
1.1抗血小板治疗方案：无论采取何种治疗策略，阿司匹林应用于所有无禁忌证的患者，首次口服负荷剂量～mg，维持剂量75～mg/d；除非患者存在极高出血风险等禁忌症，建议一旦诊断NSTE-ACS，均应尽快在阿司匹林基础上加用一种P2Y12受体抑制剂，如替格瑞洛（mg负荷剂量，90mg每日2次）或氯吡格雷（负荷剂量mg，每日剂量75mg），至少持续应用12个月。
1.2抗凝治疗方案：
拟行PCI且未接受任何抗凝药物治疗的患者使用普通肝素70～U/kg（如果联合使用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂，则给予50～70U/kg剂量）；初始普通肝素治疗后，PCI术中可在活化凝血时间（ACT）指导下追加普通肝素（ACT≥s）；术前用依诺肝素的患者，PCI时应考虑依诺肝素作为抗凝药（Ⅱa,B）；不建议普通肝素与低分子肝素交叉使用；PCI术后停用抗凝药物，除非有其他治疗指征；无论采用何种治疗策略，磺达肝癸钠（2.5mg/d皮下注射）的药效和安全性最好。
二、STEMI患者抗栓治疗方案推荐：
2.1.抗血小板治疗方案：阿司匹林应用于所有无禁忌症患者，首次口服水溶性阿司匹林或嚼服肠溶阿司匹林mg，维持剂量75～mg；除非有禁忌症（如出血风险高），推荐PCI术前（或最迟在PCI时）使用强效P2Y12受体抑制剂（如替格瑞洛mg负荷量，以后90mg/次，每日2次）维持治疗至少12个月，当替格瑞洛无法获得或存在禁忌症时使用氯吡格雷（mg负荷量，以后75mg/次，每日1次）。STEMI静脉溶栓患者，如年龄≤75岁，应给与氯吡格雷mg负荷量，以后75mg/d，维持12个月。如年龄＞75岁，则用氯吡格雷75mg，以后75mg/d，维持12个月。
2.2.抗凝治疗方案：
直接PCI患者：静脉推注普通肝素（70～U/kg），维持ACT～s。联合使用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂时，静脉推注普通肝素（50～70U/kg），维持ACT～s。或者静脉推注比伐卢定0.75mg/kg，继而1.75·kg-1·h-1静脉滴注，并维持至PCI后3～4h，以降低急性支架内血栓形成的风险。
静脉溶栓患者：应至少接受48h抗凝治疗（最多8d或至血运重建）。（1）静脉推注普通肝素U，继以0U/h滴注，维持活化部分凝血活酶时间（APTT）1.5～2.0倍（约50～70s）；（2）根据年龄、体重、肌酐清除率给予依诺肝素皮下注射，年龄＜75岁的患者，静脉推注30mg，继以每12h皮下注射1mg/kg（前2次最大剂量mg）；年龄≥75岁的患者仅需每12h皮下注射0.75mg/kg（前2次最大剂量75mg）。（3）静脉推注磺达肝癸钠2.5mg，之后每天皮下注射2.5mg。
溶栓后PCI患者：可继续静脉应用普通肝素，根据ACT结果及是否使用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂调整剂量。对已使用依诺肝素而需PCI的患者，根据使用时间可不追加或追加适当剂量。
发病12h内未行再灌注治疗或发病＞12h的患者：需尽快给予抗凝治疗。
三、常见抗栓药物的选择及使用不合理现象：
3.1对于STEMI患者只溶栓、轻抗凝
凝血酶在血栓形成过程中起了核心作用，而肝素对凝血酶具有很强的抑制作用，能够快速有效地阻断凝血瀑布的级联反应，防止冠脉血栓的进一步增大。早期肝素化是STEMI治疗的基础。无论是溶栓，还是PCI，均应在有效的肝素化基础上进行，要求在接诊急性心肌梗死患者后10分钟内肝素化治疗。
医院尚不具备开展急诊PCI的条件，如果不能在首次医疗接触(FMC)90分钟内行PCI开通血管，应该就地、就近立即溶栓。肝素化治疗是溶栓前后的基础治疗，溶栓治疗应在有效的抗凝基础上进行，确诊STEMI后应立即静脉注射普通肝素U（60-80U/kg），继以12U/（kg.h）静脉滴注，溶栓及溶栓后应监测APTT或ACT至对照值的1.5-2倍，通常需要维持至溶栓后48h左右，48h后根据情况逐渐减量或换用低分子肝素。
3.2对于ACS患者重“抗板（抗血小板）”、轻抗凝，忽视普通肝素的使用
接诊ACS患者后，立刻给予阿司匹林mg、氯吡格雷mg或替格瑞洛mg服用，医院医生熟记于心的急诊处理措施，但是往往忽略了抗凝治疗的重要性。抗凝治疗是为了抑制凝血酶的生成和（或）活化，减少血栓相关的事件发生，抗凝联合抗血小板治疗比任何单一治疗更有效。PCI前早期肝素化，能够使血栓负荷轻，无复流发生率低。（1）STEMI患者溶栓前后应使用普通肝素；（2）NSTE-ACS拟行早期介入治疗者建议优先使用普通肝素；（3）STEMI行直接PCI时应用普通肝素；（4）严重肾功能障碍（肌酐清除率＜30ml/min）者建议优先使用普通肝素。
3.3以低分子肝素代替普通肝素
现阶段我国ACS救治过程中肝素应用严重不足，低分子肝素应用却占到90%以上。对于ACS患者而言，普通肝素即可迅速解除其高凝状态，而且其治疗成本很低。目前多个指南均主张ACS宜应用普通肝素而不能以低分子肝素代替。普通肝素相较于低分子肝素优势如下：⑴如前所述，对STEMI患者而言，普通肝素对凝血酶具有很强的抑制作用，能够快速有效地阻断凝血瀑布的级联反应，防止冠脉血栓的进一步增大，低分子肝素同样是通过激活抗凝血酶产生抗凝作用。但目前只有依诺肝素在STEMI溶栓治疗中有循证医学证据，但前提是需要静脉注射30mg，继以12小时皮下注射1mg/kg，目前国产的低分子肝素在STEMI救治中均无循证医学证据。⑵对于STEMI患者、中高危的NSTE-ACS患者，均建议早期行PCI治疗。普通肝素对接触性血栓的抑制作用显著优于低分子肝素，因此从凝血机制角度考虑，在导管室使用普通肝素可能更有优势,尤其是对高危、需要复杂操作的患者。目前的国内外指南均不建议普通肝素与低分子肝素交叉使用，因此，对于需行PCI治疗的ACS患者，早期使用普通肝素能够顺利与术中使用普通肝素进行桥接，显著减少由于交叉应用低分子肝素和普通肝素所导致的高出血风险。⑶1支依诺肝素的价格是普通肝素的7倍，使用普通肝素可减少ACS患者的经济负担。
郑大一附院心内科李亚彭
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