急性冠脉综合征(ACS)包括不稳定型心绞痛(UA)、非ST段拾高心肌梗死(NSTEMI)和ST段抬高心肌梗死(STEMI)。此类患者降压的目标水平为＜/80mmHg，舒张压不宜＜70mmHg，尤其不应＜60mmHg，否则有增加发生心血管事件的风险(J型曲线)。
ACS合并高血压的治疗药物
ACS患者如合并高血压，要视具体情况而定。ACS早期血压的治疗，如果在第1个24-48小时，没有合并急性左心衰，或低血压倾向者，可在应用β受体阻断剂、ACEI的基础上给予硝酸甘油静脉治疗。但如果合并心绞痛发作、急性左心衰，应优先选择静脉使用硝酸甘油，这样除了能很好地控制血压，还有利于缓解胸痛、急性左心衰。
硝酸甘油
主要作用是舒张血管平滑肌产生血管扩张，该药对静脉的扩张作用明显强于对动脉的扩张作用。外周静脉的扩张可降低心脏前负荷，动脉的扩张可减轻心脏后负荷，减少心肌耗氧量。硝酸酯类药物还可直接扩张冠状动脉，增加心肌血流，预防和解除冠状动脉痉挛，增加缺血区血流，改善心内膜下心肌缺血，并可能预防左心室重构。因此，对于ACS伴反复发作心绞痛、心力衰竭、高血压患者更为适宜。静脉使用硝酸甘油可以非常容易控制患者的血压。
用药方法：硝酸甘油10mg溶于5%葡萄糖溶液ml中泵入，开始为5-10μg/分，每5-10分钟加量5-10μg，根据血压调整剂量，一般治疗剂量为50-μg/分。使用硝酸甘油的目的是缓解胸痛、降低血压、控制左心衰竭。
使用注意：在静滴过程中如果出现明显心率加快或收缩压≤90mmHg，应减慢泵入速度或暂停使用。
β受体阻滞剂
β受体阻滞剂主要作用机制是通过抑制交感神经活性，抑制心脏的肾上腺素能β受体,减慢心率,减弱心肌收缩力,降低血压,减少心肌耗氧量,防止儿茶酚胺对心脏的损害,改善左室和血管的重构及功能。它是冠心病治疗的基石，也是此类患者二级预防必须应用的药物，又可降低血压。通常我们使用的β受体阻滞剂为高度选择性的β1受体阻滞剂。
用药方法：β受体阻断剂起始剂量为目标剂量的1/4，如美托洛尔缓释片12.5mg/日；目标剂量为美托洛尔缓释片mg/日或平片50mg/日，2-3次/日，或比索洛尔10mg/日，或卡维地洛50mg，2次/日。达到目标剂量或最大耐受剂量时患者清晨静息心率应在55-60次/分。
使用注意：当ACS发生时，如果合并大面积心肌梗死、急性左心衰或低血压倾向者，此时心脏泵功能明显下降，暂时不选用β受体阻滞剂为佳。当有支气管哮喘发作、慢性阻塞性肺疾病伴支气管痉挛、缓慢性心律失常(高度房室传导阻滞、病态窦房结综合征)β受体阻断药为禁忌。
ACEI
尤其适合前壁心肌梗死、糖尿病、未控制的高血压，或左室收缩功能障碍患者。如有ACEI禁忌证或不良反应，则可改用ARB。对于那些有高血压病史，而在心肌梗死急性期呈低血压倾向(收缩压＜mmHg)的患者，应用ACEI须谨慎，往往在此种状态下加用ACEI可诱发持续的低血压，或使血压进一步降低。应用ACEI前应检测血肌酐和电解质水平，应用过程中亦应定期检测，直至达到目标剂量或最大耐受剂量，且肾功能状态稳定。
利尿剂
通过排钠，减少肾小管对水的重吸收，使尿量增加，体内容量负荷减轻，从而降低血压。对于ACS血压非常高又合并有急性左心衰，肺部湿啰音多，应该使用利尿药，静脉推注呋塞米，20-40mg/次，视尿量和血压而定。
CCB
对伴有严重的左室功能障碍的ACS不宜使用，甚至为禁忌。有研究显示，CCB可以增加急性心肌梗死的病死率，故不宜常规应用。如果有应用β受体阻滞剂的禁忌证，可代之以非二氢吡啶类CCB，如维拉帕米或地尔硫卓。
吗啡
引起ACS血压增高的原因较多，其中胸痛、烦躁、恐惧也是最常见的原因，常常要给予吗啡止痛、镇静。
ACS
48小时后，血流动力学稳定，则以口服降压药为主，ACS伴高血压患者的降压治疗往往需要用2-3种药物。可以利尿剂、ACEI/ARB、β受体阻滞剂联合使用。
专家提示
ACS合并高血压，在使用降压药的同时，还要积极抗血小板、抗凝、他汀治疗以及血运重建治疗。对于STEMI，60分钟内不能行介入治疗或没有条件做介入治疗的患者，要立即评估有否静脉溶栓的禁忌证，如果没有，立即先溶栓，因为时间就是心肌！时间就是生命！
作者：南京医院桂鸣*峻
村医之家