作者：RonBlankstein（医学博士，哈佛医学院医学和放射学助理教授，医院医学和放射学部助理医师、无创心血管成像培训项目共同主任）
我们知道，到急诊就医的表现为疑似急性冠脉综合征（ACS）症状的患者中，大多数人的诊断并非心肌梗死（MI），也没有冠心病（CAD）的证据。然而，由于固有的不确定性，临床医生在面对这些患者时常常担心与ACS擦肩而过，因此会做大量的检查来评估和管理患者。如果有一种检查能够快速、准确地识别出低风险患者从而让他们能够安全地回家，那么这将是大有裨益的；在理想的情况下，这种检查方法也可以为判断哪些患者能够获益于进一步随访、检查提供信息，例如，作为“守门人”的无创检查。
肽素+肌钙蛋白：可能缩短留院时间，但需要更多数据
M?ckel等人最近报道了一项重要的临床试验结果。该研究将例疑似ACS的低中危患者随机分配到两组：一组接受标准治疗评估，一组只检测肽素（copeptin）和肌钙蛋白。检测肽素（copeptin）和肌钙蛋白组的患者从急诊出院的比例更高（68%vs12%;P0.）。主要复合终点为30天内全因死亡、心脏猝死存活、急性心肌梗死、ACS再住院、紧急计划外PCI、冠状动脉旁路移植（CABG）和有记录的致死性心律失常。结果显示，两组主要复合终点发生率相似，均为5.2%。
上述数据支持这样的结论——大多数初始肽素和肌钙蛋白水平监测阴性的患者可以安全地出院回家（事件发生率：0.6%）。但是，住院期间有12例肽素和肌钙蛋白水平监测阴性的患者发生了心血管事件（10例PCI，2例心肌梗死），2例患者因ACS再住院。
因此，尽管肽素+肌钙蛋白这一组合评估手段可以让更多患者尽快出院，也相对比较安全，但是这一策略的阴性预测值还不够完美。
这一检测方法的长期预后价值如何还有待进一步的数据分析；这一检测能否用于评价哪些患者能够受益于进一步的检查（负荷试验或冠脉CTA）也有必要进行考量。此外，还需要进一步分析在高敏肌钙蛋白基础上进行肽素检测的增量价值，这有助于我们判断哪些患者应该加上肽素检查。
曼彻斯特急性冠脉综合征（MACS）决策规则：结合临床数据和生物标志物
认识到临床和生物标志物数据的整合对风险分层的重要性，Body等人致力于制定一套临床决策规则并进行验证，这套规则可以用来预测因急性胸痛就诊与急诊科的患者的主要不良心血管事件（MACE）。用来建立决策模型的主要复合终点包括死亡、心肌梗死、冠脉血运重建、侵入性血管造影发现冠脉狭窄超过50%（除外就诊前已知的病变）。
很大比例的患者在研究之前有心绞痛、心肌梗死或冠脉血运重建。相应的，事件发生率很高，接近19%的患者在30天内有心肌梗死，21%的患者有MACE。在多变量模型中，MACE的预测因子包括高敏肌钙蛋白、心脏型脂肪酸结合蛋白（H-FABP，心肌缺血的早期标志物）、心电图缺血改变、观察到的出汗、呕吐、放射到右臂和肩部的疼痛、心绞痛加重和低血压。
验证队列中包括例患者，有27.0%的患者为极低危，其中0%的患者发生心肌梗死，1.6%的患者发生MACE（2例，均为没有进行血运重建的冠脉狭窄）。模型评分的区别度较强（AUC=0.92），在极低危患者（占27.0%）中排除心肌梗死的阴性预测值上佳（%）
这一决策评分需要进一步在其他队列中验证，包括伴/不伴稳定性冠心病的患者。此外，还要确定H-FABP的增量价值，这个指标与该研究中采用的其他指标相比不太容易获得。
医脉通编译自：TreatingPatientsWithAcuteCoronarySyndrome(ACS).Practiceupdate.
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