来源：医院（医院）CCU
作者：王文华主治医师
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一、急性冠脉综合征（ACS）定义
急性冠脉综合征（AcuteCoronarySyndrome，ACS）是一组由急性心肌缺血引起的临床综合征。
ACS的分类：
1、不稳定性心绞痛（UA）
2、非ST段抬高性心肌梗死（NSTEMI）
3、ST段抬高性心肌梗死（STEMI）
ACS的病理生理基础
动脉粥样硬化不稳定斑块破裂或糜烂导致冠脉内急性血栓形成
二、ACS的规范救治流程
三、ACS的诊断
临床表现
典型胸痛的特征是胸骨后压榨样疼痛，并且向左上肩（双上臂或右上臂少见）、颈或颌放射，可以是间歇性或持续性
不典型表现包括上腹痛，类似消化不良症状和孤立性呼吸困难，常见于老年人、女性、糖尿病和慢性肾脏疾病或痴呆症患者，临床缺乏典型胸痛，特别是当心电图正常或临界改变时，常易被忽略和延误治疗，应注意连续观察。
含服硝酸脂类药物能缓解不是心绞痛的特异性表现，因为部分其他原因的急性胸痛应用硝酸酯也有效。
体格检查
对拟诊ACS的患者，体格检查往往没有特殊表现。
高危患者心肌缺血引起心功能不全时，可有新出现的肺部湿啰音或啰音增加、第三心音。
若出现乳头肌功能不全、室间隔穿孔等机械性损伤，可有新增加的心脏杂音。
心电图检查
ECG对STEMI的诊断有特殊价值
1、至少2个相邻导联J点后新出现ST段弓背向上抬高[V2—V3导联≧0.25mv（40岁，男性）、≧0.2mv（≧40岁，男性）或≧0.15mv（女性），其他相邻胸导或肢体导联≧0.1mv]伴或不伴病理性Q波、R波减低。
2、新出现的完全左束支阻滞。
3、超急性期T波改变。当原有左束支阻滞患者发生心肌梗死时，心电图诊断困难，需结合临床情况仔细判断。
单次ECG对NSTE—ACS诊断价值有限，宜连续、动态记录。
典型的胸痛症状+心电图有典型的ST段弓背向上抬高=STEMI，无需等待心肌梗死标记物的增高，即可启动急救流程。
生物标记物
1、心肌肌钙蛋白I/T（cTnI/T）是用于AMI诊断的特异性高、敏感性好的生物学标记物，cTn99th正常参考值上限（ULN）提示心肌损伤，有诊断意义，但应注意非冠脉事件的cTn升高。
2、高敏感方法检测的cTn称为高敏肌钙蛋白（hs-cTn）。有条件者，首先hs-cTn检测，如果结果未见增高（阴性），应间隔1—3h再次采血检测，并与首次结果比较，若增高超过20%，应考虑急性心肌损伤的诊断。若初始两次检测结果仍不能明确诊断而临床提示ACS可能，则在3—6h后重复检查。
3、若不能检测cTnI/T，应用肌酸激酶同工酶—MB（CK-MB）质量检测来替代，后者还可评价溶栓治疗效果以及在AMI早期cTn（hs-cTn）水平增高阶段有无再梗死或梗死病灶扩大。
影像学等检查
建议行超声心动图评估心脏结构、运动与功能，同时具有确诊或鉴别诊断意义，多可见缺血区域的阶段性室壁运动异常。
如果患者无反复胸痛、心电图正常、cTn（hs-cTn）水平正常，但仍疑似ACS，建议行无创负荷试验以诱发缺血发作，视结果再进一步考虑是否行有创检查。
如果cTn（hs-cTn）和/或心电图结果正常，但仍怀疑ACS，建议行多排螺旋计算机断层扫描（MDCT）冠脉造影检查。
四、ACS的诊断标准
ACS分类
诊断标准
STEMI
cTn99th正常参考值上限或CK-MB99th正常参考值上限（ULN），心电图表现为ST段弓背向上抬高，伴有下列情况之一或以上者：持续缺血性胸痛、超声心动图显示阶段性室壁活动异常、冠状动脉造影异常。
NSTEMI
cTn99thULN或CK-MB99thULN，并同时伴有下列情况之一或以上者：持续缺血性胸痛、心电图表现为新发的ST段压低或T波低平/倒置、超声心动图显示节段性室壁活动异常、冠状动脉造影异常。
UA
cTn阴性，缺血性胸痛，心电图表现为一过性ST段压低或T波低平/倒置，少见ST段抬高（血管痉挛性心绞痛）
五、ACS的快速鉴别诊断
1、急性肺动脉栓塞：常有突发胸痛、咯血、呼吸困难、紫绀和休克，多有骨折、盆腔或前列腺手术或长期卧床史。右心室前负荷急剧增加、P2亢进、颈静脉怒张、肝大等。心电图肺性P波、电轴右偏、典型者呈SⅠQⅢTⅢ型，肺动脉CTA可协助诊断。
2、主动脉夹层：前胸出现剧烈撕裂样锐痛，常放射至背、肋、腹部及腰部。在颈动脉、锁骨下动脉起始部可听到杂音，两上肢血压、脉搏不对称。胸部X线示纵隔增宽，血管壁增厚。超声心动图和核磁共振显像可见主动脉双重管腔图像。
3、急腹症：急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎和胆石症等均有上腹部疼痛，易与以上腹部剧烈为突出表现的心肌梗死相混淆，但腹部有局部压痛或腹膜刺激征。无心肌酶及心电图特征性改变。
4、急性心包炎：心前区疼痛持久而剧烈，深吸气时加重，疼痛同时伴有发热和心包摩檫音。心电图除aVR外，其余多数导联ST段呈弓背向下型抬高，T波倒置，无Q波。
六、1、ACS-STEMI的风险评估
①、STEMI：风险评估是一个连续的过程，需根据临床情况不断更新。
②、高龄、女性、KilliPⅡ—Ⅳ级、既往心肌梗死史、心房颤动、前壁心肌梗死、肺部啰音、收缩压mmHg、心率次/分、糖尿病、肌酐增高、cTn明显升高等是STEMI患者死亡风险增加的独立危险因素
③、溶栓治疗失败、伴有右心室梗死和血流动力学异常的下壁STEMI患者病死率增高。
④、合并机械性并发症的STEMI患者死亡风险增大。
2、ACS-NSTEMI的风险评估—GRACE评分
3、ACS-NSTEMI的出血风险评估—CRUSADE评分
七、ACS-STEMI的治疗
1、一般治疗
ACS的一般性常规处理：
多功能心电监护
吸氧，必要时应用无创呼吸机或气管插管接呼吸机辅助呼吸
开放静脉通道，必要时留置中心静脉
必要的镇痛镇静（如吗啡）等。
2、药物治疗
2.1抗血小板聚集药物
2.2抗凝药物
2.3抗心肌缺血药物应用
2.4延缓心室重塑治疗
2.5调脂治疗
3、溶栓治疗
FMC：首次医疗接触时间
溶栓后PCI治疗
4、急诊PCI治疗
八、ACS-NSTEMI的PCI治疗
准确危险分层，早期识别高危患者
九、急诊CABG
十、STEMI患者心源性休克的处理
心源性休克可为STEMI的首发表现，也可发生在急性期的任何时段，6%—10%的STEMI患者合并心源性休克，且住院期间死亡率高达50%左右，此类患者宜尽早行冠脉造影，以期对冠脉行血运重建。
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