年发表的PLATO研究是一项全球性、多中心、双盲、随机试验研究，研究显示，与氯吡格雷组相比，替格瑞洛组治疗急性冠脉综合征（ACS）患者主要终点事件（血管死亡、心肌梗死或卒中）发生率显著降低，尤其重要的是可以显著降低ACS患者的心血管死亡和全因死亡率，同时替格瑞洛较氯吡格雷并不增加总体主要出血发生率。基于PLATO研究的研究成果，年中国急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南对替格瑞洛的推荐级别为I类推荐、A级证据；年ESC非ST段抬高型急性冠脉综合征对替格瑞洛的推荐级别为I类推荐、C级证据，即认为：排除禁忌证如高出血风险，在直接PCI前（或最迟在PCI时）推荐使用替格瑞洛（mg负荷剂量，90mg，2次/d）。此前熊大夫分享过发表在《美国心脏协会杂志》上的来自瑞典人群SCAAR注册研究报告，旨在评价ACS患者PCI术后应用替格瑞洛及氯吡格雷的优劣。结果发现，替格瑞洛并没有显著降低ACS患者30天死亡或支架血栓形成风险（aOR,1.20;95%CI,0.87-1.61;P=0.），却增加了院内出血风险（aOR,2.88;95%CI,1.53-5.44;P=0.）。他们认为真实世界中，接受PCI治疗的ACS患者应用替格瑞洛的效果并不优于氯吡格雷。今年10月，JAMA杂志也发表了大样本人群应用替格瑞洛对比氯吡格雷在ACS治疗中的临床疗效分析报告。现将该研究介绍如下：
该研究为一大型回顾性队列分析，共纳入年11月至年3月包含2个美国电子健康记录数据库（IQVIA医院及OptumEHR数据库）和1个韩国全国范围的医保数据库（HIRA数据库），研究制定的一级观察终点为：净不良临床事件（NACE），包括缺血性事件（再发心梗、再次血运重建、缺血性卒中）和出血性事件（出血性卒中、消化道出血）。研究纳入ACS患者例，其中使用替格瑞洛组例、氯吡格雷组140例，经过严格的倾向性评分匹配，最终匹配成功对ACS患者进行研究分析。分析结果提示，对于NACE事件的防治，替格瑞洛与氯吡格雷在三个数据库人群中相比均无明显优势，IQVIA医院(HR,1.06;95%CI,0.90-1.24;P=0.52)，HIRA数据库(HR,1.02;95%CI,0.96-1.09;P=0.50)，OptumHER数据库(HR,1.08;95%CI,1.00-1.17;P=0.05)，1年NACE事件的发生率在替格瑞洛及氯吡格雷组分别为15.1%(/人年)vs.14.6%(/人年)，三个数据库的meta分析结果同样没有统计学意义（HR,1.05;95%CI,1.00-1.10;P=0.06）。进一步的分析发现替格瑞洛较氯吡格雷在减少再发心梗、再次血运重建、缺血性卒中方面无明显优势（见图1），替格瑞洛较氯吡格雷组出现更多的出血事件（见图2），在全因死亡、心血管性死亡、MACE事件方面比较，替格瑞洛与氯吡格雷相比也无统计学差异（见图3）。在不良反应监测方面，替格瑞洛组呼吸困难的发生率较高（见图4）。研究结论认为，在行PCI治疗的ACS患者中，替格瑞洛较氯吡格雷而言并没有显著降低1年NACE事件的发生率。该研究有一定局限性，首先，研究分析存在一些无法评估的混杂因素：如冠脉造影的情况、PCI手术的过程、阿司匹林剂量等均未纳入分析。其次，NACE事件中对出血事件的评估仅包括出血性卒中和消化道出血，势必遗漏其他系统的出血事件，再次，该研究并没有分析如瑞典人群SCAAR注册研究报告提到的氯吡格雷与替格瑞洛相互换药人群的资料。但众多不足经过严格的统计分析校正，结果仍让人信服。
目前，在国内可获得的P2Y12受体拮抗剂：替格瑞洛和氯吡格雷，应用都十分广泛，但尚缺乏自己的数据分析报告。替格瑞洛具有快速起效、可逆结合、直接作用的优点，但存在价格偏贵、需要每日两次给药的缺点；氯吡格雷价格低廉、可获得渠道较广、临床应用经验多等优势、但存在部分人群为氯吡格雷弱代谢基因型。笔者在对比了PLATO研究及两个真实世界研究的分析结果认为：对于ACS患者，应从年龄、ACS风险评估、出血评估、成本-效益等多方面综合考虑，制定最优的个体化DAPT方案。此外，随着ISAR-REACT5研究结果的发表，普拉格雷作为更优秀的抗血小板聚集药物，前景同样值得期待和冷静对待。
图1替格瑞洛对比氯吡格雷降低ACS患者缺血性卒中、急性心肌梗死、缺血性卒中发生率的比较
图2替格瑞洛对比氯吡格雷在ACS患者出血性卒中、消化道出血发生率的比较
图3替格瑞洛对比氯吡格雷降低ACS患者1年全因死亡、心血管死亡、MACE发生率的比较
图4替格瑞洛与氯吡格雷组呼吸困难发生率的比较
文献来源：1.V?lzS,etal.TicagrelorisNotSuperiortoClopidogrelinPatientsWithAcuteCoronarySyndromesUndergoingPCI:AReportfromSwedishCoronaryAngiographyandAngioplastyRegistry.JAmHeartAssoc.;9(14):e.2.YouSC,etal.AssociationofTicagrelorvs.ClopidogrelWithNetAdverseClinicalEventsinPatientsWithAcuteCoronarySyndromeUndergoingPercutaneousCoronaryIntervention.JAMA.;(16):-.3.WallentinL,etal.Ticagrelorversusclopidogrelinpatientswithacutecoronarysyndromes.NEnglJMed.;(11):-57.策划英忠
审阅苏波
指导所苏
监制庆伟
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