编者按：对于房颤合并急性冠脉综合征的患者，如何选择合理的抗栓治疗策略，减少卒中风险、出血风险、支架内血栓形成风险，是一个迫切且实际的临床问题。曾和松教授在CIT“非ST段抬高型急性冠脉综合征棘手病例回顾”专场给出了自己的答案。
曾和松华中科技大学同医院；主任医师，教授，博士研究生导师；医院心血管内科副主任，心导管室主任，冠心病介入培训基地负责人；中国医师协会心内科医师分会全国委员，中国医师协会心脏重症专家委员会常委，中华医学会心血管病专业委员会肺血管学组成员。《内科急危重症杂志》《临床心血管病杂志》编委等。
病史简介
患者，男，64岁。因“活动时胸闷、胸痛1年，加重48小时”于-1-14日由急诊科收入住院。患者于1年前活动时出现胸闷、胸痛，部位为胸骨后，为闷胀痛，持续3分钟左右，休息后可缓解，未予治疗。近两日，患者频繁发作胸痛、胸闷，休息时即可发作，活动时更甚，持续时间10分钟左右，休息后不能完全缓解。
既往史：既往于年因风湿性心脏病二尖瓣狭窄心房纤颤行二尖瓣机械瓣膜置换术，术后长期口服华法林（2.5mg/日）。高血压病史10余年，最高血压/mmHg，未规律服药，血压控制不良。
入院体格检查：血压/95mmHg，脉搏75次/分，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心音低钝，心律绝对不齐，心率86次/分，第一心音强弱不等，二尖瓣区可闻及金属瓣音，腹平软，无压痛，双下肢无浮肿。心电图提示：前壁导联ST段压低，T波倒置。心脏彩超提示：左房扩大，EF=45%，未见明显室壁运动异常。
初步诊断：1、冠心病急性冠脉综合征心功能Ⅱ级；2、风湿性心脏病二尖瓣狭窄二尖瓣置换术心房纤颤；3、高血压病3级极高危组。
手术过程
入院后立即给予拜阿司匹林、氯吡格雷抗血小板（负荷量）以及调脂、降压、扩管等对症治疗后，送往心导管室。经桡动脉途径行冠脉造影。检查提示：左主干未见明显狭窄，前降支中段狭窄90%，回旋支中段狭窄40%，右冠脉动脉粥样硬化（图1~3）。造影结束，送EBU3.5/GC至左冠脉口，将BWM指引导丝送至前降支远端，于前降支中段置入3.0*23mm药物洗脱支架一枚。重复造影：支架贴壁良好，未见明显残余狭窄，血流TIMI3级（图4~5）。术中共使用肝素u。术后患者恢复良好，拜阿司匹林+氯吡格雷+华法林三联抗栓治疗6个月，之后拜阿司匹林+华法林维持到术后12个月，最后终身口服华法林治疗。
图1前降支中段狭窄90%
图2回旋支中段狭窄40%
图3右冠脉动脉粥样硬化
图4前降支中段置入3.0*23mm支架一枚
图5前降支PCI术后
讨论
据文献报道，在长期使用口服抗凝剂（OAC）的房颤患者中，约有20%~30%合并有冠心病，其中又有5%的患者需要行PCI治疗。目前，在介入治疗绝大多数使用药物洗脱支架（DES）的情况下，双联抗血小板治疗（阿司匹林+ADP受体拮抗剂）是预防支架内血栓形成的必要选择。但是双联抗血小板预防房颤致卒中的效果明显低于OAC，而OAC又不能减少支架内血栓形成。对于房颤合并急性冠脉综合征(ACS)的患者，如何选择合理的抗栓治疗策略，减少卒中风险、出血风险、支架内血栓形成风险，是一个迫切且实际的临床问题。我们认为，对于长期口服华法林抗凝的房颤患者，同时合并ACS且需要进行介入治疗时，需综合评估卒中、出血以及支架内血栓形成的风险，制定合理有效的抗栓及其他治疗策略。
在治疗前，我们使用CHA2DS2-VASc及HAS-BIED评分评估卒中/出血的风险。CHA2DS2-VASc评分≥2卒中风险高，而HAS-BIED≥3属于高出血风险，根据卒中/出血的风险的高低采取不同的抗栓治疗策略。下文根据年《ESC房颤合并ACSPCI抗栓治疗专家共识》，年、年《ESC房颤指南》以及年《AHA房颤指南》的相关推荐，就具体情况展开叙述。
CHA2DS2-VASc评分表
危险因素
分数
充血性心力衰竭/LV功能障碍
1
高血压
1
年龄≥75岁
2
糖尿病
1
卒中/TIA/TE
2
血管疾病a
1
年龄65~74岁
1
性别分类（女性）
1
最大分值
9
LV=左心室；TIA=短暂性缺血发作；TE=血栓栓塞；
a既往心肌梗死、外周动脉疾病、主动脉斑块；
HAS-BIED评分表
字母
临床特征
分值
H
高血压
1
A
肾功能和肝功能异常（各一分）
1或2
S
卒中
1
B
出血
1
L
不稳定的INR
1
E
老年人（年龄＞65岁）
1
D
药物（合用阿司匹林、NSAID）或
酒精（各一分）
1或2
最多9分
1、围手术期抗栓治疗策略
参照PCI围手术期抗栓治疗方案，对于血栓栓塞风险较低危的房颤患者，可以停用华法林治疗。然而对于血栓栓塞风险高危的患者（CHA2DS2-VASc评分≥2），以往有人认为，如果为择期PCI，术前应暂停口服华法林，使用双联抗血小板替代，围手术期的INR值控制在1.5~1.8。但是证据表明该方法明显增加了患者术后的死亡率[5]。另外的一种方法是术前不停用华法林，而是减少华法林的剂量，使INR值维持在1.5~2.0，但是同样不能取得让人满意的临床疗效。指南推荐，对于血栓栓塞风险高危的患者，可以使用普通肝素或低分子肝素替代华法林，即所谓的“桥接”抗凝治疗。然而这主要是基于一些间接证据所作出的推荐，缺乏大样本的临床随机对照实验。
最近的相关研究已证实在围手术期，相比较于肝素“桥接”抗凝治疗，不中断使用华法林的抗凝策略能更好地平衡卒中/出血的风险。卒中或出血并发症的发生率与围手术期INR值的水平无关。在一项涉及名患者经股动脉途径行冠脉球囊扩张术治疗的研究中，所有患者在围手术期不中断使用华法林，INR值维持在（2.1~4.8），结果并没有增加出血事件率。而另有报道指出，肝素“桥接”抗凝治疗可能会增加PCI术后手术入路的出血风险。目前多数学者认为，对于血栓栓塞风险高危的房颤患者合并ACS时，围手术期可采用华法林持续抗凝方案。另外，在使用华法林的同时，PCI术前仍然需要加用负荷剂量的双抗。
对于PCI术中肝素的使用问题，指南推荐在采用华法林持续抗凝方案（INR值2~3）的前提下，如果为择期手术，术中不需使用普通肝素，其可能会增加潜在的出血风险。如果为急性ST段抬高性心肌梗死需行急诊PCI的情况下，无论INR值水平，术中均需给予中等剂量的普通肝素（30~50U/kg）或APTT（~S）。
2、PCI术后的抗栓治疗策略
（1）低或中危出血风险患者PCI术后的抗栓：
如果为择期手术且置入金属裸支架（BMS），推荐使用华法林（INR值维持在2.0~2.5）+阿司匹林+ADP受体拮抗剂1个月，之后终身口服华法林（INR值维持在2.0~3.0）；如果择期手术置入的是药物洗脱支架（DES），则三联抗栓治疗时间为3~6个月（雷帕霉素及其衍生物洗脱支架为3个月，紫杉醇洗脱支架为6个月），之后华法林（INR值维持在2.0~2.5）+ADP受体拮抗剂或阿司匹林维持至术后12个月，最后长期单独口服华法林（INR值维持在2.0~3.0）；如果为ACS患者行急诊PCI治疗，那么无论植入BMS或DES均需给予6个月的三联抗，然后两联抗维持至术后12个月，最后华法林长期维持（参照以上）。
（2）高危出血风险患者PCI术后的抗栓：
对于具体高危出血风险的患者（HAS-BIED≥3），应首选BMS，避免使用DES。如果为择期手术，推荐使用2~4周的三联抗，即华法林（INR值维持在2.0~2.5）+阿司匹林+ADP受体拮抗剂，之后长期口服华法林治疗（INR值维持在2.0~3.0）；如果为ACS行急诊PCI，推荐给予4周的三联抗，之后华法林（INR值维持在2.0~2.5）+ADP受体拮抗剂或阿司匹林维持至术后12个月，最后长期单独口服华法林（INR值维持在2.0~3.0）。
3、PCI术中注意事项
对于此类患者，PCI术中应尽量避免经股动脉入路，首选桡动脉途径，以减少手术入路点相关出血并发症的发生。另外，如术中冠状动脉血栓负荷重者，应首选血栓抽吸导管进行血栓抽吸，其次才考虑连用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂。研究表明，连用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂可能会增加出血的风险。
4、新型抗凝药物
新型抗凝药物（NOACs）可特异性阻断凝血瀑布中某一关键的环节，在保证抗凝疗效的同时可显著降低出血风险，且固定剂量使用，与药物、食物相互作用少，无须监测凝血功能，更便于患者长期治疗。目前正在研发或已经上市的NOACs主要包括直接凝血酶抑制剂（达比加群酯）以及直接Xa因子抑制剂（利伐沙班与阿哌沙班）等。因此，对于房颤合并ACS的患者，NOACs可以取代华法林成为与阿司匹林、氯吡格雷一起联合抗栓的另一理想选择。
总而言之，房颤合并ACS的病例在临床上并不少见，对于此类患者的处理首先需要整体评估患者的卒中/出血的风险，权衡利弊，以循证医学为依据做出合理的抗栓治疗策略，以降低血栓栓塞或出血等并发症的发生，提高患者围手术期及术后长期生存率。此外，NOACs的出现为我们提供了新的抗栓武器。
《医心评论》编辑部整理
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