基本资料：男性，61岁，80公斤。
患者主诉：年12月19日，患者因“发作性胸闷，胸痛6个月余，加重1天”入院。
现病史：患者于6个月前开始无明显诱因间断出现胸闷，胸痛，无明显放射痛，无大汗，无恶心呕吐，无头晕头痛，无意识障碍，持续数分钟，休息后可缓解。症状间断发作，未经正规诊治。年12月病情进展，遂就诊于我院，考虑”急性非ST段抬高型心肌梗死”，行冠脉造影提示：前降支近段99％狭窄，回旋支近中段%闭塞，血流TIMI0级，右冠脉远段%闭塞，血流TIMI0级，前降支病变处植入支架1枚。并给予抗凝，抗血小板等对症处理后症状好转出院。出院后患者坚持服用”阿斯匹林，替格瑞洛，阿托伐他汀钙片”等药物，胸闷，胸痛症状未再发作。患者平素夜间可平卧，无夜间阵发性呼吸困难。1天前患者无明显诱因再次出现胸闷，气短，严重时伴大汗，乏力，恶心，无呕吐，无头晕，无黑朦，无意识障碍等，测血压80/50mmHg，今为求进一步诊治而来我院，以”冠心病”收入我科。
既往史：20年前行胆囊切除术，肝内胆管结石病史1年余，行肝部分切除术治疗。
个人史：吸烟史50年，平均每天40支，30年饮酒史，平均每天5两。
入院检查体格检查：体温36.4℃，脉搏66次／分，呼吸21次／分，血压/74mmHg。神志清楚，查体合作，自动体位，平卧位，无颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心音有力，律齐，心率66次／分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无明显水肿。
实验室检查：cTN＜0.01ng/ml；CK-MB20U/L；血生化Scr58.4umol/L，K+3.42mmol/L，血常规WBC5.26×/L，N69%，HGBg/L
入院心电图：心电图显示：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF、可见异常Q波，Ⅰ、aVL，Ⅱ、Ⅲ，aVF，V5～V6导联T波低平。
心脏彩超：心脏彩超诊断报告显示：各房室内径正常范围，各室壁厚度正常，左室壁运动欠协调，运动幅度尚可，左室舒张末内径55mm，EF66%。
初步诊断：诊断依据：反复胸闷胸痛，PCI术病史，缺血性ST-T改变。病症：1.冠心病、不稳定型心绞痛、PCI术后；2.胆囊切除术后.肝部分切除术后。
入院治疗药物治疗：1）阿司匹林mgpoqd；2）替格瑞洛90mgpobid；3）阿托伐他汀40mgpoqd；4）替罗非班0.mg/h静脉泵入；5）低分子量肝素钙4uq12hih。
冠脉造影：造影时间：年12月24日；造影前用药：造影前给予肝素单位。
造影结果（一）前降支近段支架通畅，支架远端30％～40%狭窄，回旋支近中段%闭塞。
造影结果（二）右冠脉远段%闭塞伴血栓影。
造影结论及应对策略：本病例行冠脉造影发现：前降支近段支架通畅，支架远端30-40%狭窄，回旋支近中段%闭塞，右冠脉远段%闭塞伴血栓影。针对右冠脉行介入治疗。
PCI手术过程：手术时间：年12月24日下午15点30分；术中用药：术中追加肝素单位。
手术过程（一）：BMW导丝不能通过右冠脉病变，改用Pilot50导丝通过右冠脉病变至远端。
手术过程（二）：选用2.0×20mmRyujin球囊未能通过；选用1.25×6mmSprinter球囊预扩张。
选用1.5×15mmCTO球囊预扩张。
选用2.0×20mmRyujin球囊预扩张。
手术过程（三）：支架定位，于右冠脉远段植入3.0×24mm乐普支架。
支架定位，于右冠脉中段植入3.5×29mm乐普支架。
手术过程（四）：
右冠脉支架内以3.5×15mmKongou球囊后扩张。
右冠脉支架连接处以3.5×15mmKongou球囊后扩张。
手术总结：术前病变部位造影图
术后病变部位造影图
术后药物治疗：1）阿司匹林mgpoqd；2）替格瑞洛90mgpobid；3）阿托伐他汀40mgpoqd。
PCI术后及随访术后第二天患者反复胸闷气短伴恶心呕吐：
急诊复查冠脉造影：前降支近段支架通畅，支架远端30%～40%狭窄，回旋支近中段%闭塞。
右冠脉支架通畅。
分析病情：患者反复胸闷、气短，伴血压低，是否患肺栓塞？——进一步查肺CTPA
12月26日肺CTPA结果：左肺门软组织肿物，上叶尖段支气管闭塞，累及肺动脉及左下肺静脉；纵膈淋巴结肿大，左肺上叶及右肺下叶炎性病变。
对比患者入院前第一次胸片结果：胸廓对称，两肺野透亮度一致，纹理不多，纵隔居中，影不大，膈肌光滑，类肋隔角锐利。
最后诊断：急性冠脉综合征；左肺中央型肺癌：肺动脉血栓栓塞肺动脉，肺静脉癌性占位；胆囊切除术后；肝部分切除术后；肺癌肾转移（随访结果）。
病例总结病变特点及其解决方案：1.该患者第一次造影结果显示为严重的三支病变患者，血压低，原因考虑LAD近端99%狭窄，第一次针对前降支行介入治疗，考虑前降支为功能性血管。2.患者再次以胸闷胸痛入院，考虑与冠脉存在严重病变有关，不能排除支架内再狭窄的可能。经第二次冠脉造影，RCA远端可见血栓影像，排除LAD支架内再狭窄，RCA行支架治疗。3.术后第2天再次反复胸闷、气短，不能排除支架内再狭窄的可能，经第三次冠脉造影排除LAD近端支架和RCA远段支架内再狭窄，患者冠脉血流良好，TIMI3级。患者血压突然的下降，低血压状态，考虑肺栓。4.进一步查是否存在肺栓塞。经肺CTPA证实左肺门软组织肿物，上叶尖段支气管闭塞，累及肺动脉及左下肺静脉。
该患者为严重的三支病变患者，需要强效的抗血小板药物：1.该患者肺动脉血栓栓塞参与（O2Sat正常＞90%），癌性组织侵袭肺动脉、肺静脉参与，冠脉严重三支血管病变参与，共同导致低血压状态，发病复杂。2.诊断过程逐渐揭示了真正病因，临床结果转好，患者经抗凝抗栓治疗，冠脉血运重建治疗等措施，最终停用多巴胺，维持了自主血压。3.有文献报道：据推测肿瘤患者血液中可能存在凝血激酶（thromoboplastin）以及其他能激活凝血系统的物质如组蛋白、组织蛋白酶和蛋白水解酶等，故肿瘤患者肺栓塞发生率高，甚至可以是其首现症状。这部分患者处于高凝血状态，也需要强抗血小板药物。
个人替格瑞洛用药经验及心得回顾1）尽早应用快速，强效抗血小板药物替格瑞洛，可以挽救更多心肌，降低患者事件，保障PCI手术顺利进行。2）对于所有ACS患者均应尽早、尽快的应用替格瑞洛。3）替格瑞洛用药注意事项：①一般出血，偶见联合应用替罗非班患者出现泌尿系出血或牙龈渗血，替格瑞洛持续应用，停用其他抗凝药物后好转。②因类腺苷效应引起呼吸困难，患者基本能耐受，同时向患者介绍风险收益比，叮嘱患者持续用药。
病区替格瑞洛应用分享1）我科共应用替格瑞洛例左右，没有出现颅内出血及其他重要脏器出血，安全性良好。2）UA、STEMI、NSTEMI三类ACS患者均大量应用。3）结果分析：应用替格瑞洛的患者没有出现支架内血栓。没有出现大出血。偶见小出血。停用其他抗凝药物。出血均能缓解。联合应用替罗非班患者偶见泌尿系出血或牙龈渗血，替格瑞洛持续应用，停用其他抗凝药物后出血好转。4）因类腺苷效应引起呼吸困难，患者基本能耐受，同时向患者介绍风险收益比，叮嘱患者持续用药。
医师介绍纪征，医院心内科
医学博士、主任医师，医院心内一科主任。先后于年于医院冠脉介入中心进修学习，年于韩国ASANMEDICALCENTER进修学习，年于美国普林斯顿医学中心心血管内科及导管中心进修学习。目前担任河北医科大学和河北联合大学心血管内科专业研究生导师，唐山市机关事业单位劳动鉴定委员会医疗专家，唐山市医疗事故鉴定委员会专家，唐山市医学会心血管病学分会委员兼秘书，河北省内科学会青年委员，河北省医师协会心血管内科医师分会委员。唐山市卫生系统第六批优秀专家，河北省医师协会心血管内科医师分会第二届委员，全市卫生系统“白求恩式医疗卫生工作者”。被评为年度经济强省、和谐河北“青年风尚人物”。为唐山市优秀年轻人才暨省“三三三人才工程”第三层次人选。
近五年取得省市级科研成果3项，年度获得唐山市科技进步奖一等奖1项，河北省科学技术二等奖2项，河北省中医药学会科技一等奖1项，国内核心期刊发表文章数十余篇，著作1部。先后参与多项国内大型临床试验。擅长冠脉介入诊断及治疗，尤其是复杂冠脉病变如急性心肌梗死的血管重建术、心脏单腔、双腔永久起搏器植入术，率先在市内自主开展ICD、CRT-D植入术及起搏器螺旋电极的应用、率先自主开展血管内超声（IVUS）指引下的左主干病变、慢性完全闭塞病变、弥漫长病变的PCI术、主动脉球囊反搏术支持下的冠脉介入治疗等，在唐山市乃至河北省心血管疾病诊治领域发挥着重要作用。