作者简介
王静，同济大学心血管内科硕士，师从中国科学院院士陈义汉教授。现为郑州医院心血管内科主治医师，擅长心血管基础实验研究及临床疾病的诊断治疗。
空泡蝶鞍综合征（EmptySellaturcicaSyndrome，ESS）是指蝶鞍上方蛛网膜下腔通过扩大的鞍隔孔或鞍隔缺损突入蝶鞍内，导致蝶鞍内全部或大部分充填脑脊液，而正常垂体组织受到压迫所引起的一系列综合征。年Kaufman首先报告了ESS，即空泡蝶鞍伴有头痛、视力损害、肥胖、血压增高、内分泌异常等症状[1]。ESS发病率不高，临床认识不多，本文查阅了近年来国内外有关文献并将本科室收治的1个病例进行报告如下。
一、临床资料
患者，女，46岁，以发现心肌酶显著升高，考虑为急性冠脉综合征急诊转入我院。患者诉反复性双下肢水肿4年，未诉明显的心悸、胸闷、胸痛。既往无冠状动脉硬化性心脏病、肌肉损伤、肝病、肾病史，未曾服用他汀类调脂药。曾服用过呋塞米、螺内酯，无明确其他相关药物服用史。入院体检：颜面轻度浮肿，构音欠清；无颈静脉怒张；双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率62次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及；双下肢轻度水肿；四肢肌力、肌张力、感觉均未见明显异常；神经系统查体未见异常。
实验室检查（见表1）：肌酸激酶（CK）U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）51U/L，超敏肌钙蛋白I（TnI）0.ng/ml，乳酸脱氢酶（LDH）U/L，羟丁酸脱氢酶（HBDH）U/L，总胆固醇（CHOL）10.26mmol/L，甘油三酯（TG）9.58U/L，尿蛋白（+），肌酐(Cr)umol/L，血沉(ESR)21mm/H，游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）0.49pmol/L，游离甲状腺素（FT4）2pmol/L，促甲状腺激素（TSH）3.29uIU/ml，抗甲状腺过氧化物酶抗体（TPO-AB）97.3U/ml，促甲状腺素受体抗体（TR-ab）12U/L；监测心肌酶谱无动态改变；心电图12导联T波均低平或倒置，无动态改变；冠状动脉造影结果显示冠脉血管未见狭窄；甲状腺摄碘率检测结果示：甲状腺摄碘率明显降低；甲状腺超声结果示：甲状腺体积小并回声欠均匀；心脏彩超检查结果未见明显异常；磁共振检查结果：垂体窝前后径扩大约12mm，其内充满长T1长T2信号，垂体呈弧线状位于鞍底，垂体柄居中，前后径约2mm，双侧海绵窦及视交叉形态及信号未见明显异常，影像提示为空泡蝶鞍，垂体受压。
诊断：空泡蝶鞍综合征继发性甲状腺功能减退症甲状腺功能减退性肌病高脂血症肾功能不全。予以左旋甲状腺素片50ug/d，治疗观察无副反应，逐渐加量至ug/d，治疗1个月症状逐渐改善；3个月后症状完全消失，甲状腺功能恢复正常，CK和CK-MB显著下降、总胆固醇和甘油三酯基本恢复正常、尿蛋白、肌酐恢复正常，双下肢水肿明显好转。继续维持量治疗。
表11例空泡蝶鞍综合征患者治疗前后甲状腺激素、心肌酶谱、血脂、肾功能变化
甲状腺素治疗
TSH
(uIU/L)
FT3
(pmol/L)
FT4
(pmol/L)
CK
(U/L)
CK-MB
(U/L)
TnI
(ng/ml)
治疗前
3.29
0.49
2.00
51
0.
治疗后
2周
2.98
2.58
8.42
36
0.
4周
3.65
3.64
10.29
22
0.
8周
12周
3.98
3.01
5.62
4.99
15.77
17.48
20
17
0.
0.
正常值
0.55-4.78
3.5-6.5
11.5-22.7
25-
0-25
0.02-0.06
甲状腺素治疗
CHOL
(mmol/L)
TG
(U/L)
尿蛋白
肌酐（umol/L）
TPO-AB（U/ml）
TR-ab(U/L)
治疗前
10.26
9.58
阳性(+)
12
97.3
治疗后
2周
8.45
7.22
阴性(-)
-
-
4周
7.89
4.23
阴性(-)
90
-
-
8周
12周
5.27
4.87
3.89
2.09
阴性(-)
阴性(-)
83
67
-
-
-
-
正常值
3.35-6.45
0.48-1.88
阴性(-)
46-92
0-12
0-
二、讨论
ESS可发生于任何年龄，成人发病率较儿童高，其中中年妇女较为多见。引起本病的原因可有：先天性鞍膈发育缺陷、继发于垂体部位的手术、垂体自身病变、某些内分泌疾病药物治疗后、中年妇女孕时垂体增大，产后恢复，多次反复后使鞍内留有空隙等。ESS的临床可表现为内分泌异常、头痛、视力障碍、脑脊液鼻漏等多种表现，多数患者无明显症状，在行颅脑MRI等检查中偶然发现；一部分可有垂体储备功能下降；如果垂体组织严重压缩或萎缩，则可导致垂体功能低下[2]。其治疗方式包括药物和手术治疗两种方式，其中药物治疗主要采用靶腺垂体激素替代治疗。本例患者，中年妇女，其发病原因考虑产后恢复过程中使鞍内有空隙，垂体受压位于鞍底。检测结果显示TSH仍在正常值范围之内，考虑患者垂体虽明显受压，但其功能仍在可代偿能力中。并且经甲状腺激素替代治疗后，随着甲状腺功能好转，CK显著下降、尿蛋白、肌酐恢复正常，双下肢水肿明显好转。同时根据该患者的临床表现及冠脉造影结果，排除冠心病造成的心肌酶异常。予以甲状腺激素治疗后甲状腺功能恢复正常，心肌酶、血脂、肾功能恢复正常，表明患者血脂、心肌酶、肾功能异常均由甲状腺功能减退所致。众所周知，甲状腺激素的主要作用是促进物质能量代谢及生长发育，其改变能够影响各器官的功能状态，进而可使患者产生一系列的临床症状。
ESS可引起继发性甲状腺功能减退，而甲状腺功能减退可以引起CK的升高已逐渐被人熟知。年Graig和Ross第一次发现这个现象，并采用甲状腺素替代治疗后CK浓度恢复至正常[3]。之后，多个研究人员不断发现此种现象。多种原因可以解释甲状腺素减低引起CK的显著升高，包括细胞膜的通透性增加、心肌酶的清除减少等[4]。国外亦有报道在明确无心肌梗死及心肌炎的情况下，甲状腺功能减退时CK-MB也可以明显升高[5]。对心肌损伤诊断在诸多诊断急性心肌梗死(AMI)的临床生化指标中，CK-MB已广泛应用多年.随着对心肌肌钙蛋白深入研究，肌钙蛋白因其高度心肌特异性和灵敏度，已成为目前最理想的心肌梗死标志物。目前心肌梗死的诊断基础为肌钙蛋白的升高[6]。在早期的一项回顾性研究中，Cohen等人研究在53名甲减患者中，65%的CK明显升高，13.5%的CK-MB升高，所有的患者肌钙蛋白Ｉ均在正常范围内[7]。在5年的一项前瞻性研究中，Ness-Abramof等人报道在甲减患者中，CK和CK-MB增高的现象比较常见，但肌钙蛋白的升高却极为少见[8]。甲减患者中CK、CK-MB升高的组织来源问题，早在年的研究中就已经提示CK-MB的升高主要源于骨骼肌组织[9]。Ness-Abramof等人的进一步研究提示，CK-MB的升高来源于肌肉组织，而非心脏组织[8]。有个案报道：患者以胸痛为主要症状并伴随心电图改变，行冠脉造影排除冠脉血管问题，最终诊断为甲减患者，其CK、CK-MB均明显升高，肌钙蛋白I亦轻度升高[10]。但不排除患者冠脉远端出现狭窄最终引起肌钙蛋白I的升高。国内李娜等人报道的一例甲减引起心肌酶及血脂异常升高，其中CK明显升高，CK-MB和肌钙蛋白I正常，经甲状腺素替代治疗后上述异常指标均恢复正常[11]。上述研究结果提示我们，在以CK、CK-MB升高而无肌钙蛋白升高的甲减患者中，我们可以排除急性冠脉综合征可能。目前甲减引起肌钙蛋白升高的具体机制仍未明确。已有的研究显示甲状腺激素的减少可以引起心脏基因表达发生改变，并增加血管阻力，最终引起甲减病人的心肌收缩力及心输出量的减少[12]。MonyShuvy等人报道的一例甲减诱导的心力衰竭，其肌钙蛋白明显升高，CK和CK-MB轻度升高，无糖尿病、高血压等冠心病的风险因素，并且行冠状动脉造影未见狭窄，但其左室功能严重下降，同时行左室心内膜病理切片；病理结果显示心肌结构正常，无炎症、纤维化和淀粉样等病理改变，仅在细胞间隙发现粘多糖的沉积；提示包括肌钙蛋白在内的心肌坏死标志物的升高是由甲状腺素的减少引起，而非他因[13]。据上述结果，提示我们在以CK、CK-MB升高而无肌钙蛋白升高的甲减患者中，我们可以排除急性冠脉综合征可能；若出现肌钙蛋白的升高，则可考虑由甲减引起的粘多糖沉积导致心肌组织受损。
本例患者合并肾功能异常，考虑亦与空泡蝶鞍综合征引起的甲状腺功能减退，继而甲状腺功能减退进一步引起。目前的研究显示，甲减引起的肾功能异常多与甲状腺激素引起的肾缺血有关。周云飞等人报道一例女性患者，发现肌酐水平升高2个月，双肾B超未见异常，尿常规正常，甲状腺功能检查符合甲减诊断，予以甲状腺素替代治疗后2个月复查甲功及肾功能均较前明显好转[14]。Bernet对比后发现原发性甲减患者肾小球滤过率（GFR）比正常人降低20％-30％，并且甲状腺素替代治疗后随着甲状腺功能的恢复，GFR随之逐渐恢复[15]。其机制可能由于甲状腺激素缺乏导致组织黏液性水肿，引起组织间隙水钠潴留，毛细血管通透性增加，进而血容量减少，肾脏滤过率减低，最终引起肌酐水平增高[16]。
既往有甲状腺功能减退引起单纯心肌酶升高或血脂升高或肾功能异常的报道。该患者以上三项同时显著增高，且为空泡蝶鞍综合征引起，国内外较为少见。对继发性甲状腺功能减退合并心肌酶增高、肾功能异常及血脂增高应充分认识，因此，对不明原因的心肌酶升高、调脂药物治疗无效的高脂血症、肌酐水平升高的患者应行甲状腺功能检查，必要时行头颅磁共振检查以排除ESS，可以减少误诊、漏诊，提高诊疗效率。无症状的ESS无需特殊处理，但应定期随访。有症状者可对症处理，如服用甲状腺素片等垂体靶腺激素替代治疗，并注意避免垂体危象发生。
参考文献
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