冠状动脉疾病（CAD）是世界范围内死亡的主要原因。经皮冠状动脉介入治疗（PCI）或冠状动脉旁路移植术（CABG）可使部分阻塞性CAD患者受益。部分研究表明，在多支血管病变患者中，与不完全血运重建（ICR），相比完全血运重建（CR）可提高患者的生存率，避免不良心血管事件的发生。然而，由于共患疾病、解剖因素及技术等因素的影响，有些患者可能无法实现CR。
本文汇总并批判性地评价了在多支血管病变、稳定性缺血性心脏病（SIHD）、非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）或ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者（伴或不伴心源性休克）中，各种类型的ICR与不良结局之间的关系；并未高危多支血管病变患者的血运重建提供了实用建议，以优化其长期临床结局。
医脉通编译整理，未经授权请勿转载。CR和ICR的定义
CR和ICR有多种不同的定义。这些定义是基于残余解剖病变的程度或未治疗病变导致的残余缺血心肌受损程度。
?解剖型CR：所有直径≥1.5mm，狭窄程度≥50%的冠脉病变或节段均成功进行血运重建。
?解剖型ICR：进行血运重建后，存在至少一处直径≥1.5mm，狭窄程度≥50%的冠脉病变或节段。
?缺血型/功能型CR：不考虑解剖学上的严重性，对无创或有创检查中显示的有局部缺血或血流动力学改变的所有冠脉病变或节段均成功进行血运重建。
?缺血型/功能型ICR：不考虑解剖学上的严重性，在进行血运重建后，至少存在一处无创或有创检查中有局部缺血或血流动力学改变的冠脉病变或节段。
?解剖型ICR、功能型CR：对无创或有创检查中显示的有缺血或血流动力学意义的所有直径＞1.5mm，狭窄程度≥50%的冠脉病变或节段均成功进行了血运重建；但未在解剖程度上进行CR。CRvsICR
?尽管目前尚未明确在所有患者中进行CR的益处，但大多数研究显示，PCI或CABG后ICR与不良预后相关。?在大多数多支血管病变、SIHD或NSTE-ACS患者中，对所有具有血流动力学意义的限制性病变进行完全血运重建可改善长期预后。?在无心源性休克的多支血管病变和STEMI患者中，早期进行CR可降低再次心梗和计划外再血运重建的长期发生率。?对于合并心源性休克的多支血管病变和STEMI患者，实现完全血运重建可能会增加肾损伤和死亡风险，在初始医疗状况稳定后进行分期CR可能是一种合理的策略。?正在进行的大规模随机试验将进一步明确完全血运重建的临床效果和最佳策略。推荐建议
总体而言，ICR在PCI或CABG后较为常见（在PCI后的发生率更高），其与之后的心梗、计划外再血运重建及死亡相关。因此，建议采用以下方法进行血运重建，以达到最佳效果。
1.对多支血管病变和SIHD或NSTE-ACS的建议?与解剖ICR相比，解剖CR具有更好的临床效果。
?与解剖CR相比，所有血流储备分数（FFR）≤0.80的病变都进行血运重建的解剖型ICR功能性CR患者的临床结局更好，危害更小。
?当功能性CR不可行时，对狭窄≥70%的所有主要冠脉血管和分支病变进行解剖CR与更好的结局相关。相关建议?如果可能，尽量进行CR。在PCI患者中，首选缺血指导的方法进行CR；在CABG患者中，选择进行解剖或缺血指导的CR均可接受。
?CR和ICR的图形描述，如下图所示。百分比代表血管造影显示的狭窄程度。2.对多支血管病变和STEMI的建议?在无心源性休克的患者中，与单纯罪犯病变血运重建相比，CR（可分期进行）可改善患者预后，但尚未证明其可使心源性休克患者获益。
?在无心源性休克的患者中，非梗死相关动脉（非IRA）的ICR可使心梗发生率及非计划性缺血驱动的血运重建增加。
?在无心源性休克的患者中，进行非IRA血运重建的最佳时机仍不确定。相关建议?应首先处理罪犯病变及IRA相关的狭窄。
?对于无心源性休克的稳定患者，推荐进行CR；基于最佳证据，可分期进行CR策略。在这种情况下，选择解剖或缺血指导的CR均可以。
?在心源性休克患者中，首次操作时可仅对IRA进行血运重建；在患者血流动力学稳定后，在进行分期操作将剩余的有血流动力学意义的非IRA进行CR（解剖/缺血）是合理的。
?相关CR的图形描述，如下图所示。百分比代表血管造影显示的狭窄程度。结语
基于现有证据，我们认为通过PCI或CABG在多支血管病变和SIHD或NSTE-ACS患者中实现CR是一个理想目标，尤其是对于有严重症状或左室功能障碍及节段病变位于存活心肌下方的患者。
对于进行PCI的患者，对所有血流动力学显示的血流限制性病变进行功能型CR，允许存在不显著的解剖型ICR为首选方法。对于进行CABG的患者，解剖型CR仍然是护理标准。推荐无心源性休克的多支血管病变和STEMI患者，进行分期CR。对于合并心源性休克的多支血管病变和STEMI患者，仅建议对IRA进行直接血运重建，待患者临床状况稳定后再对其他病变进行分期CR。
此外，CR与ICR是一个极其复杂的问题，尚需进一步研究来补充血运重建管理方面的知识缺口。
医脉通编译自：PrakritiGaba1,BernardJ.Gersh,ZiadA.Ali1,etal.Completeversusin