外周动脉疾病（PAD）的患病率随年龄的增长而增加，年全球约有2.02亿PAD患者。在美国，PAD的患病率在60岁以下人群约为3％，但在70岁以上人群的患病率可高达15％~20％。年北京万寿路地区60~95岁老年居民下肢动脉硬化性疾病的患病率为16.4％，年武汉地区60岁以上人群下肢动脉硬化性疾病的患病率为24.1％[1]。动脉粥样硬化性疾病是一个连续发展的全身性疾病，即使在进行了相关危险因素及心血管病史的校正后，PAD患者发生心血管事件（CVE）与全因死亡率是无PAD患者的1.6~2.0倍，PAD已被认为是冠心病的等危症[2]。PAD主要指下肢动脉粥样硬化性狭窄或闭塞病变，使下肢出现慢性或急性缺血症状的疾病，包括无症状性下肢动脉硬化性疾病、间歇性跛行、严重肢体缺血（CLI）和急性肢体缺血。既然PAD是全身动脉粥样硬化的一部分，因此，PAD与其他疾病的相关性尤显重要，特别是PAD的预测价值。
1冠心病
包括冠状动脉疾病（CAD）和PAD在内的动脉血栓形成疾病可导致CVE，例如心肌梗死（MI），中风，肢体缺血，HF和心血管死亡。Bauersachs等[3]探讨了CAD和PAD的人文和经济负担。研究结果显示，全球CAD患病率约为5~8％，PAD患病率约为10~20％。REACH注册中心的数据表明，CAD患者中有18~35％的患者和PAD患者中有46~68％的患者伴有单支或多支血管疾病。各国使用药物控制可改变的心血管风险因素因存在显著差异；他汀类药物和阿司匹林是慢性病患者使用最广泛的疗法。随着医学的进步，存活率已经提高，但是还需要改善疾病的人文负担（即相关的残疾和生活质量）。动脉粥样硬化血栓形成疾病的经济负担很高，并且预计会随着生存率的提高和人口老龄化而增加。该研究提示，CAD和PAD代表着全球范围内巨大的人文和经济负担，突出表明需要采取新的干预措施以减少动脉粥样硬化性血栓形成疾病的发生。
一项全国代表性的研究，对来自英国的万个人的初级和二级医疗电子健康记录进行链接。Sundaram等[4]分别计算了CAD和PAD的粗略和标准化年发病率。年按年龄和性别标准化的CAD发生率相似（例/10万人年）和年[例/10万人年；调整后的发生率比（IRR）为0.98]。相反，PAD的标准化发病率下降了15％（年为例/10万人年，到年为例/10万人年；调整后的内部收益率0.85）。处方长期服用他汀类药物的CAD和PAD患者的比例分别仅为66％和55％，在女性，年龄≥70岁有心力衰竭(HF)，慢性肺病或抑郁症的患者中较少见。在年~年之间，CAD的心血管死亡率下降了43％（IRR=0.57），而PAD事件的心血管死亡率没有下降（IRR=0.84）。该研究结果提示，CAD的标准化发病率似乎稳定，但死亡率却在下降，而PAD的标准化发病率却在下降，但死亡率却没有。
急性冠状动脉综合征（ACS）的患者有发生PAD事件和静脉血栓栓塞（VTE）的风险。前蛋白转化酶枯草杆菌蛋白酶/kexin9型（PCSK9）抑制剂可降低脂蛋白（a）(Lpa)和低密度脂蛋白胆固醇（LDL－C）水平。Schwartz等[5]评价了PCSK9抑制作用是否能降低ACS后发生PAD事件或VTE的风险。该研究入选了例近期接受最大耐受他汀类药物治疗的ACS患者并进行了随机分组。研究结果显示，PAD事件和VTE分别发生在例和92例患者中。在安慰剂组中，PAD事件的风险与Lpa和LDL－C浓度相关；VTE与Lpa相关，与LDL－C浓度无关。阿罗洛单抗降低了PAD事件的风险（HR=0.69），VTE事件的发生率也明显降低（HR=0.67）。阿罗洛单抗降低PAD事件与Lpa的基线四分位数相关，但与LDL－C浓度无关。该研究结果提示，接受他汀类药物治疗的近期ACS患者中，PAD事件的风险与Lpa水平相关，并被阿罗洛单抗降低，特别是在那些Lpa患者中。
2心力衰竭
PAD是导致HF的一个常见的危险因素，PAD是否与急性失代偿性心衰（ADHF）再入院有关尚未明确。ARIC研究对住院的ADHF患者进行了积极的监测，入选了例ADHF患者住院治疗并且活着出院的患者，其中，例（14％）患有PAD。患有PAD的受试者中，男性和吸烟者更多，CAD的患病率更高。PAD患者在出院后30d和1年内至少一次ADHF再入院风险增加。调整后，PAD与30d内ADHF再次入院的风险增加2倍相关（HR=2.02），1年内ADHF再次入院的风险升高60％（HR=1.60）。射血分数降低的HF（HFrEF）患者（HR=2.01）相比于射血分数保留的HF（HFpEF）患者（HR=1.04），PAD与1年内ADHF再入院风险的关联更强。该研究结果提示，伴有PAD的ADHF患者有更高的ADHF再入院率[6]。
患有慢性CAD或PAD且有HF的患者极有可能发生重大不良心血管事件（MACE）。COMPASS试验将例患有慢性CAD或PAD的参与者随机分为：利伐沙班2.5mg每天两次，阿司匹林mg每天一次，利伐沙班5mg单独每天两次或阿司匹林mg单独每天一次。研究结果显示，与单独使用阿司匹林的HF患者相比，利伐沙班联合阿司匹林在MACE中的相对减少率相似（HR=0.68）和无HF者（HR=0.79），但在HF患者中绝对风险降低更大（HF绝对风险降低2.4％，需要治疗的人数=42;HF绝对风险降低1.0％，需要治疗的数量=）。在射血分数（EF）＜40％（HR=0.88）和≥40％（HR=0.81）的MACE无显著性差异。与没有HF的参与者相比，有HF的参与者（HR=1.36）与没有HF的参与者（HR=1.79）的主要出血的额外危险没有差异。该研究结果提示，在患有慢性CAD或PAD且有轻度或中度HF病史的患者中，与单独使用阿司匹林相比，利伐沙班和阿司匹林联用与单独使用阿司匹林相比具有相似的相对但更大的绝对获益[7]。
3慢性肾脏疾病（CKD）
CKD是大血管疾病和死亡的潜在危险因素,PAD在CKD患者中更为常见，并与下肢并发症和死亡率相关。Bourrier等[8]比较了肾脏疾病患者和无肾脏疾病患者PAD的患病率，并探究PAD如何影响不良健康结局（尤其是下肢并发症，CVE和生存）的风险。该研究入选了例成年居民，研究结果显示，PAD的患病率为4.5％，PAD患者年龄较大，男性较多，并且合并症（包括糖尿病和CKD）的负担更高。对于估计的肾小球滤过率（eGFR）≥60μmL/min/1.73㎡，CKD的GFR类别为3至5（G3－G5）以及那些接受透析治疗（CKDG5D）的患者，PAD与较高的全因死亡率、CVE和下肢并发症风险相关。尽管CKD人群中PAD的HRs较低，但事件发生率高于eGFRG≥60μmL/min/1.73m2的人。尤其是，与eGFR≥60μmL/min/1.73㎡且无PAD的患者相比，CKDG5D患者下肢并发症的风险分别高出10倍和12倍（校正后的HR=10.36和12.02），事件发生率为75/0患者每年。该研究结果提示，与eGFR≥60μmL/min/1.73㎡的患者相比，CKDG3－G5和G5D患者中PAD更为常见，且经常导致下肢并发症。
对于有症状的PAD的患者，尚未完全评估CKD对MACE的影响。EUCLID研究将例PAD患者随机分为替加格雷90mg/d或氯吡格雷75mg/d组，比较了CKD（eGFR＜60mL/min/1.73㎡）和无CKD（eGFR＞60mL/min/1.73㎡）患者的主要复合终点（心血管死亡，MI或缺血性中风）的发生率。该研究入选了例患者，例（25％）患有CKD，其中例患为4/5期疾病。研究结果显示，CKD患者的主要终点发生率比未CKD的患者高（HR=1.45）。CKD与急性肢体缺血（ALI）（校正后HR=0.96）或大截肢（校正后HR=0.92）的住院风险增加无关。CKD与大出血风险的显著增加无关（校正后的HR=1.21），但与小出血的显著增加相关（校正的HR=1.51）。该研究提示，与无CKD的患者相比，PAD和CKD的患者的心血管死亡，MI和缺血性卒中发生率更高，但ALI，大面积截肢和TIMI的大出血发生率相似[9]。
Domingues等[10]探讨了有症状的PAD患者补充8周肌酸对肾功能的影响，研究结果显示，血清肌酐干预前后两组之间无显着差异，补充肌酸八周是安全的，不会损害PAD患者的肾功能。Kim等[11]分析了例接受血管内治疗（EVT）的患者，并对基线特征、住院事件以及总体和无主要不良肢体事件（MALE）的生存率进行了分析。研究结果显示，CKD患者肢体的Rutherford评分更高，CLI的患病率更高。非CKD与CKD组比较，非重度CKD与重度CKD组比较在技术成功率方面没有差异。CKD组住院期间死亡和短期非预期的截肢更为常见。严重和非重度CKD患者的短期结局差异并不显著。与CKD患者相比，Kaplan－Meier曲线有利于非CKD患者的总体和无MALE生存率，但非重度CKD患者与重度CKD患者总体和无MALE生存率之间无显著差异。该研究结果提示，在真正的EVT时代，患有CKD的PAD患者的短期死亡率、短期意外截肢结局以及整体和无MALE生存率与无CKD的患者相比更差。
4卒中
PAD患者卒中和短暂性脑缺血发作（TIA）的预测因素知之甚少。EUCLID试验随机分配了例有症状的PAD患者接受替卡格雷或氯吡格雷单药治疗，以预防主要的MACE。对缺血性/出血性卒中和TIA进行判定，并将其作为随机化后的发病率和累积发病率（患者每年）进行测量。研究结果显示，例患者（例缺血性卒中、39例出血性卒中和例TIA）共发生例脑血管事件，累计发病率分别为每患者每年分别为0.87、0.11和0.27。年龄、既往卒中、既往房颤/房扑、糖尿病、地理区域、踝臂指数(ABI)＜0.60、先前截肢和收缩压是与全因卒中发生相关的独立基线因素。调整基线因素后，与接受氯吡格雷的患者相比，替卡格雷治疗组患者的缺血性卒中和全因卒中发生率仍然较低。两个治疗组之间出血性卒中或TIA的发生率无显著差异。该研究结果提示，在有症状的PAD患者中，缺血性卒中和TIA经常发生。诸如年龄、既往卒中、既往房颤/房扑、糖尿病、高血压、先前截肢、ABI较低和地理区域等合并症均与全因卒中的发生独立相关。与氯吡格雷相比，替卡格雷的使用与缺血和全因卒中的调整率较低有关[12]。
年美国心脏病学会/美国心脏协会胆固醇指南建议对患有PAD和缺血性脑血管疾病（ICVD）的患者进行中度至高强度他汀类药物治疗。McBride等[13]调查了例PAD患者他汀类药物使用情况。结果显示，有例患者（79.0％）被处方了他汀类药物，而例患者（40.9％）被处方了他汀类药物的指导剂量。对于没有缺血性心脏病的PAD患者，服用他汀类药物和他汀类药物治疗的指南一致强度的频率较低（分别为69.1％和28.9％）。在例ICVD患者中，有（78.1％）服用了他汀类药物，有（40.2％）服用了他汀类药物指导剂量。对于没有缺血性心脏病的ICVD患者，他汀类药物的使用率和他汀类药物的指导线强度均降低（分别为70.9％和30.5％）。在PAD和ICVD患者没有满足指南推荐的他汀类药物治疗强度。
杂合子家族性高胆固醇血症（HeFH）是一种常见的遗传疾病，使受影响的患者易患终生LDL－C水平升高和冠心病。HeFH是否增加PAD和缺血性中风的风险尚不确定。Akioyamen等[14]系统评价和荟萃分析了HeFH与PAD和缺血性中风之间的关联。该研究入选了6项研究总计例参与者。研究结果显示，杂合子家族性高胆固醇血症与较高的PAD风险相关（OR=3.59）。在遗传定义的HeFH的敏感性分析中，这一趋势未得到明显保留（OR=2.96）。尽管LDL－C＞4.9mmol/L的患者（OR=1.42）与缺血性卒中风险增加相关，但遗传性HeFH与缺血性卒中风险增加无关（OR=0.76）。该研究提示，HeFH的临床和遗传诊断与PAD风险增加有关。经基因证实的HeFH可能不会增加缺血性中风的风险。在HeFH中，LDL－C与缺血性卒中风险之间可能存在适度的关联。
5糖尿病2型糖尿病（T2DM）通常伴有各种微血管和大血管并发症。PAD是糖尿病的主要并发症之一，其在全世界引起发病和死亡。Bonaca等[15]开展了一项探索性分析，拟评估有无合并PAD的T2DM患者的心血管和肾脏功效以及肢体相关事件的风险。共有例T2DM患者，其中5例（6％）合并PAD。研究结果显示，安慰剂组中合并PAD的患者与无PAD的患者相比，心血管死亡、MI或中风的校正风险均更高（校正HR=1.23），心血管死亡/HF住院和肾病进展以及肢体不良事件的校正风险明显更高（HR分别是1.60、1.51和8.37）。无论有无PAD，达格列净治疗对心血管死亡/HF住院和肾病进展相对风险的降低效果一致（无PAD，HR分别是0.86和0.82；合并PAD，HR分别是0.78和0.76）。该研究结果提示，有无合并PAD的T2DM患者均有较高的心血管死亡、HF住院和肾病进展风险，且不影响达格列净对心血管死亡/HF和肾病进展的效益。
ARIC研究评估了肥胖与PAD和CLI之间的独立关联。该分析纳入了例男性和女性参与者，随访中位时间为24年。研究结果显示，调整潜在的混杂因素后，当采用BMI连续建模时（BMI每增加1个标准差的HR=1.23），基线时较高的BMI与不伴有CLI的PAD风险增加相关，无论BMI是否被分类建模或连续建模（BMI每增加1个标准差的HR=1.51），基线时较高的BMI与伴有CLI的PAD风险增加相关。在进一步考虑潜在的影响因素后，BMI与不伴有CLI和伴有CLI的PAD之间的关联有所减弱，但当BMI线性建模时，其与伴有CLI的PAD之间的关联仍然显著（BMI每增加1个标准差的HR=1.19）。对于所有模型，BMI与伴有CLI的PAD之间的正相关性强于BMI与不伴有CLI的PAD之间的关联。该研究结果提示，在一般人群中，调整潜在的混杂因素后，BMI与PAD住院之间呈正相关，特别是其最严重的CLI类型[16]。
6其他临床研究表明，钙通道阻滞剂（CCB）可以减轻动脉粥样硬化的进展。尚不清楚它们在一级预防PAD中的作用。Shetty等[17]对随机对照试验（RCT）进行了荟萃分析，以比较CCB对高血压患者PAD发生率的影响。该研究入选了7项RCT，涉及例参试者。平均随访时间为3.8年。在接受CCB的患者中，PAD事件发生在例患者中的例（2％）中，而对照组的例患者中的例发生了（3％）。根据随机效应模型，与对照组相比，接受CCB治疗的高血压患者PAD发生的几率是0.70。对高血压患者的RCT进行的荟萃分析发现，与其他降压药或安慰剂相比，CCB治疗与PAD的降低密切相关。
从临床的角度来看，PAD和慢性阻塞性肺疾病（COPD）的合并症很明显，尤其是吸烟是两者的重要危险因素。与PAD和COPD相关的另一个因素是慢性炎症，它在其病理生理学中起着至关重要的作用。Kaszuba等[18]通过肺活量和ABI测定法，调查PAD患者中COPD的患病率，以及所有患者中确诊的COPD患者中PAD的患病率。研究结果显示，COPD患者中PAD的患病率为8.5％~81.4％。仅在一项研究中可靠地测量了PAD患者中COPD的患病率，评估为27.2％。COPD和PAD的合并症是相对常见的情况。但是临床很少基于可靠的诊断标准来诊断这两种疾病，尤其是在PAD领域。对于COPD和PAD患者，肺活量测定和ABI测量分别值得考虑作为COPD和PAD的无创筛查测试。
在检测心脏瓣膜钙化的常规影像学检查中有机会识别罹患PAD风险增加的患者。Garg等[19]调查了主动脉瓣钙化（AVC）和二尖瓣环钙化（MAC）与发展为临床PAD风险或ABI之间的关系。该研究评估了例至年期间无PAD的动脉粥样硬化多民族研究参与者心脏CT上AVC和MAC。研究结果显示，MAC的存在与临床PAD风险增加相关（HR=1.79），但ABI值不低（HR=1.28）。没有观察到AVC的存在与任何一种临床PAD的风险之间存在显著相关性。该研究结果提示，MAC与发展为临床PAD的风险增加相关。需要进一步的研究来证实该研究的发现，并更好地了解MAC作为PAD的风险标志，是否具有任何预测价值。
小结动脉粥样硬化导致动脉管腔直径内的狭窄引起末端动脉血管床的缺血，伴发一系列外周血管缺血的症状。人体血管床是一个整体，一旦发生了PAD其他机体重要器官也将发生严重的缺血事件。因此，PAD与CAD、HF、CKD、卒中和糖尿病的发生密切相关。PAD即是这些疾病的合并症也可是这些疾病的标志物。最新的临床证据显示，PAD伴发其他器官疾病其预后较差。CAD、卒中和糖尿病患者如果发生了PAD，患者将有不良的临床预后。我们可以筛查PAD，对PAD患者早期识别CAD、卒中、CKD。通过积极治疗和预防PAD来预防心脑血管事件的发生。目前预防PAD最有效的方法依然是戒烟、运动、控制血压、血脂和血糖。治疗PAD有效的方法依然是使用他汀药物、抗血小板药物和改善缺血症状药物，如己酮可可碱等药物等。参考文献：略医院心脑血管专家
曾医院分院心内科主任
医院学术委员会主任
中国高血压联盟理事
中国心力衰竭学会委员
中国老年医学会高血压分会天津工作组副组长
中国医疗保健国际交流促进会高血压分会委员
天津医学会心血管病专业委员会委员
天津市心脏学会理事
天津市心律学会委员
天津市医师协会高血压专业委员会常委
天津医学会老年病专业委员会常委
天津市医师协会心力衰竭专业委员会委员
天津市中西医结合学会心血管疾病专业委员会常委
天津市医药学专家协会专业委员会委员
天津市中西医结合学会心脑同治专业委员会常委
《中华老年心脑血管病杂志》编委，《中华临床医师杂志》特邀审稿专家，《华夏医学》杂志副主编，《中国心血管杂志》常务编委，《中国心血管病研究》杂志编委，《世界临床药物》杂志编委、《医学综述》杂志编委、《中国医药导报》杂志编委、《中国现代医生》杂志编委、《心血管外科杂志》审稿专家
发表论文篇，其中第一作者篇，参加著书11部
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