作者简介
周乐群
医院
住院医师，医学博士。年博士毕业于北京大学医学部临床医学八年制专业，同年进入医院心血管内科工作，年完成住院医师规范化培训，同年进入国家心血管内科专科医师培训。目前主要从事冠心病、动脉粥样硬化的基础与临床研究工作。
年底，由国家心血管病中心牵头，囊括了全国31个省、98万人、覆盖中国大陆55%地级市的大型调查研究——以患者为中心的心脏事件百万人评估项目（Patient-centeredEvaluativeAssessmentofCardiacEventsMillionPersonsProject,PEACEMPP）调查数据公布，揭示了心血管疾病患病风险的地域差异，也展示了不同危险因素的地域差异，为公共服务*策提供了更多信息。
摘要：据估计，中国每年有万人死于心血管疾病。为了更好地为公共卫生*策提供信息，需要全面了解可改变的风险因素以及上述因素的地域差异。本研究旨在探讨中国各地心血管疾病风险的地域特征。
方法：本研究分析了全国人口普查项目的数据，该项目覆盖了中国31个省、个农村县和个城区。
自年9月1日至年11月30日，纳入35-75岁在过去12个月中至少有6个月居住在该地区的参与者，收集血压、血脂、血糖、体力活动、吸烟、饮酒、超重或肥胖以及水果、蔬菜、全谷物、豆类和红肉的摄入量等信息，进行性别年龄的标化测量。根据病史和世卫组织风险预测图表确定心血管疾病高风险个体。
研究结果
本研究共纳入,人。经过年龄及性别标化后，10.3%参与者（95%CI：10.2-10.3）有较高心血管疾病风险；而各县（区）的比例为3.1%-24.9%。在中国大陆7个地区中，东北（12.6%，95%CI：12.4-12.8%）和华北（11.4%，95%CI：11.3-11.6%）心血管病高危人群的患病率相对较高，而华南地区较低（8.0%，95%CI：7.8-8.2%）。
另外，12个主要心血管疾病危险因素的地域分布不同。华北地区存在肥胖和高血压等危险因素的挑战，东北地区面临着不健康副食品，如水果和蔬菜摄入量低、红肉摄入量高等危险因素的困扰。相比之下，中国南方为心血管疾病风险最低的地区，却面临着不健康主食（全谷物和豆类摄入量低）、代谢异常（葡萄糖和脂肪代谢）以及体力活动不足等在全国的患病率最高。结论
心血管疾病的风险存在地域差异，不同地区的危险因素也不同。在我国这样一个幅员辽阔的国家，需要有地域针对性的干预措施来控制危险因素和减轻疾病负担。
本研究得到科技部、财*部、国家卫生健康委员会资助。
简介
根据全球疾病负担研究（GlobalBurdenofDiseaseStudy），在中国，每年有50万至万人死于心血管疾病，其中可改变的心血管疾病危险因素包括高收缩压、高低密度脂蛋白胆固醇、吸烟、高体重指数（BMI）和高空腹血糖，都是造成死亡的原因。
在这样一个幅员辽阔、地理环境各异的国家，为了降低心血管疾病的风险和减轻医疗及疾病负担，不仅要了解疾病的患病风险因地域而异，也要认识到主要危险因素可能也存在地域差异。
全球疾病负担研究确定了心血管疾病死亡率的地域差异，但关于心血管疾病的人群风险，以往研究的结论往往样本量小、区域覆盖不完整、或侧重于局限的危险因素。
此外，为了制定有针对性的心血管疾病控制策略，还必须确定哪些危险因素经常同时发生，可以在人群中整体减少，以及这些危险因素与区域特征如何关联。利用中国以患者为中心的心脏事件百万人评估项目（Patient-centeredEvaluativeAssessmentofCardiacEventsMillionPersonsProject,PEACEMPP）的数据，研究旨在比较中国不同地区心血管疾病的人群风险，并描述全国心血管疾病危险因素及其聚集性的地理分布。
研究设计和人群
自年9月1日到年11月30日，在全国范围内抽样个地点（个农村县，个城市区），覆盖了中国大陆55%的地级市。对于31个省中的每个省，均采用典型的病例抽样设计选择了大约8个县或区，以提供地理分布、经济发展和人口结构的多样性。当地社区工作者通过在电视和报纸上开展广泛的宣传活动，邀请在过去12个月中至少有6个月居住在该地区的年龄在35-75岁的参与者参加这项研究。总体回复率为30%，女性和老年居民的回复率较高。在PEACE MPP调查的万人中，那些连续项目ID号以1、3、5或7结尾的人被选择来提供关于多种心血管疾病危险因素的详细信息，这些因素构成了本研究的人群。研究步骤
研究评估了全球疾病负担研究和“世界健康报告”（World HealthReport）概述的12个与心血管疾病相关的主要危险因素。首先采用标准化的设备和程序测定高血压(≥/90 mmHg)、高总胆固醇(≥5.0mmol/L)、高血糖(≥7.0mmol/L)、超重或肥胖(BMI≥25kg/m2)。其次，通过标准化的面对面访谈，使用具有实时逻辑检查功能的电子问卷来收集生活方式危险因素的信息，如吸烟、饮酒、与不健康饮食相关的因素，即水果、蔬菜、全谷类和豆类的摄入量较低，红肉的摄入量较高，以及缺乏体力活动。研究还计算了危险因素暴露的定量评估。吸烟使用每日吸烟量作为定量指标。饮酒方面，结合饮酒频率和每日标准饮酒量来衡量饮酒量。在饮食方面，使用食物频率问卷收集前一年的食物摄取频率。对于体力活动，将每天花在职业相关活动、休闲活动、交通相关活动和家务活动上的小时数分别乘以每项活动的MET值，然后将每项活动的值相加。根据世卫组织发布的年东亚心血管疾病风险图表，将心血管疾病高危人群定义为预测10年心血管疾病风险大于20%的人，或既往有心肌梗死、经皮冠状动脉介入治疗、冠状动脉旁路移植术或卒中病史的人。研究比较了农村县与城市区之间以及中国东北、华北、华东、华中、华南、西北和西南七个地区之间的风险概况。研究还搜索了包括统计年鉴在内的灰色文献，寻找年年平均环境温度、平均海拔和人均国内生产总值（GDP）的信息，以确定每个研究地点的环境和社会经济学特征。统计学分析对于参与者的特征和危险因素，该研究计算了分类变量的频率和百分比，以及连续变量的均值和标准差或中位数（用IQR表示）。计算标准化均数差异来比较农村县和城区之间的差异。标准化平均差值绝对值小于0.2可以解释为微小的差异。为了描述措施在县级水平的变化，应用具有随机效应的多水平模型计算了中位数优势比。使用箱线图和Kruskal-Wallis检验来可视化和验证这七个地区之间的差异。利用因子分析，生成了12个危险因素聚类，并探索这些因素是如何在人群中聚集的。从数学角度讲，所有危险因素都可以表示为一些共同因素的线性组合。首先，将12个因素转化为平均值为0、标准差为1的标准化正态分布，所有变量权重相同。对于健康食品和体力活动，在分析中采用了与其定量指标（即摄入频率和每日摄入量）相反的值，以确保与其他危险因素的方向一致，即值越高，风险越高。其次，检查这些标化的危险因素分析的模型。因子分析采用主成分分析方法，假设所有初始群落均为1。根据Kaiser规则保留因子作为危险因素的聚类（即保留特征值大于1.0的因子），并采用方差最大化正交旋转法分析各个因子的显著性。最后，计算每个保留的因子得分，并用总体的平均得分来反映其相对重要性。考虑到可能存在的性别差异，研究还分别对男性和女性参与者进行了因子分析。研究构建了心血管疾病高发率和危险因素聚集区得分的地图，并根据年中国人口普查进行了标化。为了显示县级或区级分布，研究包括了个县或区，剔除了那些符合条件参与者少于0人的县或区。此外，通过对每个省对应的县或区的值进行平均化，得出每个省的患病率或得分。用散点图和拟合线表示各县（区）危险因素聚类与环境和社会经济特征的相关性，用Fisherz变换检验城乡相关系数的异质性。参与者数据丢失的比例为MET：14.9%，吸烟人数：3.8%，所有其他危险因素的丢失比例均不到2%。采用基于MarkovChainMonteCarlo的多重填补方法，通过PROC多重填补程序对缺失值进行填补，并用10个填补的平均值进行因素分析。在参与者中重复因子分析，没有任何敏感分析值遗漏。结果
该团队从拥有万人规模的PEACEMPP数据库中，依据项目序列号选择了人纳入本研究。纳入研究的参与者的平均年龄为55.9±9.9岁，女性占60.1%。从整体上看，60.6%生活在农村地区，17.6%的家庭年收入达到元以上，22.8%的教育水平达到高中及以上，98.0%拥有社会医疗保险。农村居民的年收入和教育水平要较城镇居民低。此外，农村居民水果和豆类的摄入量低于城镇居民（表1）。表1纳入研究的参与者基线特征及危险因素
16.6%的参与者为心血管疾病高风险（95%CI：16.6-16.7%），在不同区县之间这一比例从2.8%至最高34.2%。利用年全国人口普查数据将年龄和性别标化后，高风险对象的比例为10.3%（95%CI：10.2-10.3），在不同区县之间这一比例从3.1至最高24.9%（图1）。不同区或县心血管疾病高风险比例中间值的OR值是1.52（95%CI：1.46-1.58）。从整体分析，东北地区和华北地区心血管疾病高危人群标化比例较高（12.6%95%CI：12.4-12.8%vs11.4%95%CI：11.3-11.6%）。华南地区心血管高危人群标化率较低（8.0%，95%CI：7.8-8.2）。华东、西北、西南和中部地区的心血管疾病高危人群标化比例介于二者之间（9.6%95%CI：9.4-9.7%vs9.6%95%CI：9.5-9.8%vs10.0%95%CI：9.8-10.1vs10.7%95%CI：10.5-10.9）（图1）。图1：在七个地区的比较中，按年龄和性别标化的Kruskal-Wallis检验，p值小于0.的心血管疾病患病率高危的地域差异。箱图中小圆圈代表异常值。灰色代表在这项研究中无可用的数据。
进行因子分析后，根据Kaiser规则保留特征值大于1.0的因子作为危险因素聚类，分别为肥胖、血压、不健康主食、不健康副食品、吸烟和饮酒及代谢异常和体育活动不足。在总体变异度中，肥胖（因素1）占16.2%，血压（因素2）占13.6%，主食（因素3）占9.5%，副食品（因素4）占8.8%，吸烟和饮酒（因素5）占7.9%，代谢和体育活动（因素6）占7.4%（表2）。在方差最大正交旋转分析后，与肥胖聚类相关的BMI和腰围因子载荷超过0.9，可以用肥胖代表BMI升高及腰围升高；在血压的聚类中，收缩压和舒张压的因子载荷均接近0.9，可以用血压情况代表收缩压和舒张压升高；在不健康主食的聚类中，主要包括全谷物摄入量和豆类摄入量，载荷分别为0.8及0.7，可以用不健康主食代表全谷物及豆类摄入量不足；在不健康副食品的聚类中，主要包括水果、蔬菜和红肉的摄入量，载荷较高、为0.6-0.8，可以用不健康副食品代表水果、蔬菜摄入量不足和红肉摄入量过多；在吸烟和饮酒的聚类中，这两个风险因素的载荷均较高、为0.8；在代谢和体力活动的聚类中，血糖、血脂和体力活动量载荷较高分别为0.6、0.7、0.5，可以用代谢和体育活动代表血糖、血脂异常和体力活动不足等危险因素。在对男性和女性个体的单独分析中，我们发现了相同的六个危险因素聚类和其代表的危险因素。使用未进行缺失数据填补的数据进行敏感性分析后，结果没有改变。表2根据Kaiser规则保留的危险因素聚类及因子载荷
图2根据Kaiser规则保留的危险因素聚类及矩阵
该研究还发现心血管疾病的主要危险因素存在地域差异。此外，6个危险因素的地理分布复杂（图3）。在心血管疾病患病风险高的区域中，华北地区受肥胖因素和血压因素影响最大，东北地区受副食品因素影响最大。华南虽然是心血管疾病患病风险最低的地区，但主食因子和代谢及体育活动的影响值最高（图3）。图3六个危险因素聚类的地域差异。Kruskal-Wallis检验除不健康副食品摄入的危险因素外，其余危险因素p值均小于0.（P=0.）。小圆圈代表异常值。灰色代表在这项研究中没有可用的数据。
另外，该项研究对年平均环境温度、海拔和人均GDP的分析也显示出了地域差异。分析结果提示人均GDP越高的区域，城市地区不健康副食品因素风险越低，而农村地区代谢和体育活动因素风险则越高（p值均小于0.05）。值得注意的是，人均GDP与吸烟和饮酒因素之间的相关性在农村和城市地区存在显著差异（p=0.）。讨论不同县（区）心血管病高危人群患病率存在8倍的差异，东北和华北地区心血管疾病患病风险最高，华南地区患病风险最低。此外，各危险因素的聚类在全国范围内存在地域差异。这些变化可以部分由区域环境和社会经济特征来解释。这项研究从以下几个方面扩展了目前的认识：首先，本研究更详细地展示了人群心血管疾病风险的地域差异。中国以往关于个体危险因素的研究普遍指出，北方高血压患病率较高，南方糖尿病前期患病率较高。在考虑多种风险因素的研究中，结果往往不一致。相比之下，本研究比较了几乎所有心血管疾病的主要危险因素；同时，该研究比较了地区、省和县（区）层面近万人总体心血管疾病风险，提供了全面和可靠的信息。第二，本研究发现心血管疾病主要危险因素的地域差异。年发表的一项针对个国家的研究表明，中国饮食相关心血管疾病的年龄标化死亡率最高。而本研究进一步发现，中国不同地域下，不健康饮食习惯与心血管疾病风险的相关性存在差异。例如，东北地区不健康副食品摄入与心血管疾病风险因素关联最强，但不健康主食摄入与患病风险关联弱。第三，本研究明确了一系列心血管疾病主要危险因素均可以划分至有不同病理生理意义的群集。既往研究常采用比较具有多个危险因素的人群的比率与每个危险因素与心血管疾病发生比例的乘积，来研究这些危险因素是否有聚集的趋势。而本研究可以更直观看到哪些危险因素常为共存、可以一起控制，例如烟与酒。最后，本研究揭示了心血管疾病危险因素与区域环境和社会经济特征之间的关系。除了既往研究所发现的不同种族个体特征存在差异外，本研究表明，危险因素的地域差异关联可能更为复杂。例如，温度与血压呈负相关、与血糖呈正相关；与气温相关的不同农业模式（例如中国北方玉米、豆类和畜牧业较多）可能是饮食方面地域差异的原因。既往研究显示高血压患病率随着居住海拔的升高而增加，但本研究没有观察到海拔高度与血压之间的关联。然而，本研究发现人均GDP与吸烟或饮酒之间的相关性存在城镇与乡村的差异。我们仍需要更多的研究来理解人群健康和行为的复杂性。本研究可能会对中国的心血管疾病的控制重心产生重大影响，这美国提出的卒中带相似（即美国东南部卒中和其他形式心血管疾病发病率较高）。基于人群的全面风险评估是必不可少的，如人口普查；在心血管疾病发生风险较高的地区可以制定个体化的疾病控制战略，如大庆糖尿病模型（东北）或开滦高血压模型（北方）。此外，心血管疾病危险因素的聚集性表明，有效的干预措施需要有针对性和多种方法，疾病初级预防比专科诊治更合适；同时增加社会力量参与度和社区参与度，如卫生专业人员将患者转诊至社区并获得支持、以改善他们的健康。因此，未来卫生保健改革可以缩小中国初级卫生保健机会和质量方面的差距。本研究的结果需要在以下几个潜在限制的条件下解释：首先，一些心血管疾病的危险因素，如钠摄入量，由于在筛查访问中缺乏可靠的测量而被遗漏。然而，由于本研究使用了包含潜在相关但更直接的危险因素（例如血压）的因子分析，因此这一限制可能对研究结果影响不大。其次，研究网络没有建立在随机抽样设计的基础上，这使得无法估计国家或地区的疾病流行率；尽管如此，本研究的分析大部分都基于多样性而不是平均值，拓展了该研究结果的可推广范围。第三，与其他大规模研究相同，本研究收集的危险因素的数据，包括体育活动、饮食、吸烟和饮酒，均使用自我报告方式收集；这些数据可能受到回忆偏见和社会合意性的影响。最后，值得注意的是，尽管世界卫生组织风险预测算法是专门为东亚地区开发的，但其有可能并不适用于中国人群。总而言之，中国心血管疾病风险的地域分布是复杂的；不同地区的人群风险水平可能存在很大差异。因此，我们需要有地域针对性的干预战略，考虑环境和社会经济因素，以控制心血管疾病风险，减轻心血管疾病负担。来源：北医三院心内科
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