膝下动脉病变引起的严重下肢缺血（criticallimbischemia,CLI）是临床的常见病，不及时开通病变血管常导致肢体丧失，甚至可威及患者的生命。近年来，越来越多的膝下动脉长段病变和复杂病变患者接受普通球囊扩张成形或支架成形术治疗，能有效缓解静息痛，早期促进溃疡愈合，进而保存肢体，但介入治疗后短期内支架内再狭窄、闭塞常使患者再次罹患下肢静息痛或溃疡复发。
随着药涂技术的发展，药涂球囊(DCB)已经迈过股腘动脉，进入膝下时代。膝下动脉药物球囊扩张成形术治疗CLI的近中期疗效满意，可有效缓解肢体静息痛，加速肢体创面愈合，提高术后血管通畅率，而且目前膝下动脉药涂球囊已经国产化，为患者提供更好的服务。
日前，在我院周围血管科*主任带领下，成功为一位患者实施了“右下肢胫前动脉造影+切割球囊扩张成型+药涂球囊扩张成形术”，见证了心脉医疗第一款膝下药涂球囊在河南省的第一例应用。
病案介绍：这是一个53岁中年男性患者，既往长期糖尿和高血压病史，右足凉疼，右足第4足趾坏疽，医院治疗效果不佳，遂至我科求治。
入院后经完善相关检查，了解全身情况，术前CTA提示：右下肢胫前动脉和腓动脉闭塞，胫后动脉多阶段狭窄。诊断：1.2型糖尿病足2.右足足趾坏疽3.2型糖尿病4.高血压治疗方案：1.介入治疗开通胫前动脉；2.基础治疗：控制血压和血糖，纠正右足感染，扩张动
脉、降脂、抗血小板等；3.伤面定期换药，适时行“足趾截趾术”。
术前CTA提示：右下肢胫前动脉和腓动脉闭塞，胫后动脉多阶段狭窄
术中治疗前造影：右侧胫后动脉中远段闭塞，腓动脉局部狭窄，胫前动脉长节段闭塞。
普通球囊扩张及扩张后造影结果
切割球囊扩张及扩张后造影结果
药涂球囊扩张及扩张后造影结果显示胫前动脉通畅，患者右足皮温较前明显好转。
糖尿病足介入治疗的难点与现状我国糖尿病发病率持续增高，糖尿病引起的周围血管性病变是其常见并发症，好发于膝下动脉。具有较高的截肢率和病死率。在降糖、降压、降血脂、抗血小板等基础治疗上，腔内治疗已成为目前下肢动脉病变首选治疗方法,但对糖尿病膝下动脉病变疗效欠佳。目前糖尿病足腔内治疗主要有以下几个难点:(1)小腿动脉直径细小,合适的球囊选择余地很小;(2)小血管病变多发生于糖尿病下肢动脉硬化,此种斑块比一般动脉硬化的斑块坚硬,不容易被扩张;(3)距离心脏远,动脉的压力小,容易形成血栓;(4)糖尿病患者远端流出道经常不良,且常伴有足部血管的微循环障碍,术后也容易出现血栓。
膝下动脉支架植入后支架作为异物对血管壁长期刺激,易引起血管内膜反应性增生和支架内血栓形成,术后再狭窄发生率较高，因此主流观点并不推荐常规植入支架。
也有一些中心在膝下动脉行斑块旋切以期较高的远期通畅率，但是由于由于膝下动脉管径细小、血流缓慢,术中操作不当易引起血管穿孔、破裂、急性动脉血栓等并发症，对手术医生要求较高，故目前也没有得到主流推荐。
目前普遍认为,对于膝下病变,单纯球囊成形可以取得较好的中远期治疗效果。但普通球囊扩张中远期疗效虽显著,但由于膝下动脉钙化严重,需要较高的球囊充盈压才能实现管腔重塑,导致血管夹层和血栓形成概率均高于膝上动脉,且球囊扩张后血管弹性回缩明显。为解决该问题，DCB应运而生，通过将抗增生药物涂至球囊表面直接作用于血管壁，极大地降低了血管再狭窄的发生率。最初，DCB常规应用于股腘动脉，而最早的膝下药物球囊技术治疗糖尿病足的是德国莱比锡的Schmidt医生,他首先在年报道了这例患者,经过药物球囊治疗半年后足部溃疡愈合。而今越来越多的临床证据显示DCB在膝下动脉的良好效果，也让DCB迈过股腘动脉，进入膝下时代，让我们等为广大糖尿病足的患者朋友提供更多更优质的服务。
药涂球囊的展望
目前应用于临床的药涂球囊的涂层药物主要为紫杉醇，但由于紫杉醇具有细胞*作用，易与组织亲和，但安全窗较窄，部分医师对紫杉醇安全性提出质疑，使得以往被抛弃的雷帕霉素再次走入我们的视野，而雷帕霉素具有细胞抑制作用，拥有较宽的安全窗，但不易在组织内存留。因此未来西罗莫司药物涂层球囊可能成为治疗外周动脉疾病的重要手段。同时一些新型复合载药球囊纳入临床研究，例如CONSEQUENT研究，使用了新的载药球囊（白藜芦醇-紫杉醇复合载药），也有了不过的结果。总而言之，目前药涂球囊出现了不同的药物方式、载药药物、载药机制，而这代表了新型DCB的未来方向。
科室简介：河南中医院周围血管科是河南省内最早成立的周围血管病专科，国家“十五”、“十一五”及“十二五”国家重点专科（周围血管科）建设单位，中国中西医结合学会第五、第六届周围血管疾病专业委员会挂靠单位，全国周围血管专业临床药理试验基地，河南省中医周围血管病医疗中心。目前为中国中西医结合学会周围血管病专业委员会副主任委员单位及河南省中西医结合学会周围血管病分会主任委员单位。周围血管科在中医特色治疗、血管外科手术及外周血管放射介入各方面在省内乃至国内均有较大影响力，发展几十年来，已形成了“名医名牌”效应，享有较高声誉。科室目前开放床位55张，医疗及护理团队共30人，包括首届“国家名中医”崔公让教授及主任医师4人，副主任医师2人。医院平台，可采用双源多排螺旋CT、3.0T核磁共振、大型平板C臂数字减影X光机、彩色多普勒双功超声诊断仪等大量先进设备进行周围血管疾病的诊断与治疗。科室坚持中西医结合发展的方向，开展各种周围血管疾病现代诊疗技术，包括下肢动脉硬化闭塞症腔内介入及开放手术、下肢静脉血栓腔内机械清除血栓及介入溶栓治疗、主动脉腔内隔绝术、下肢动静脉取栓术、颈动脉内膜剥脱术、下肢静脉曲张综合微创微痕美容手术、负压吸引创面修复技术等。同时在中医药防治周围血管病方面积累了大量的经验，形成了中医内治和外治的诊疗规范，研制了系列内服外用药物，并开展了“针刺听宫穴治疗下肢缺血性疼痛”、“袪腐生肌疗法治疗下肢慢性难愈性创面”、“烘绑疗法治疗肢体淋巴性水肿”等颇具特色的中医外治疗法。针对动脉硬化闭塞症、糖尿病肢体坏疽、深静脉血栓形成、静脉曲张、肢体动脉栓塞、多发性大动脉炎、血栓闭塞性脉管炎、布加综合征、血管瘤、颈动脉硬化等周围血管疾病的中西医结合治疗取得了良好疗效。
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河南中医院周围血管科急诊；医院