导语
糖尿病肾脏疾病（DKD）是一种由糖尿病引起的慢性肾脏病（CKD），是引起终末期肾脏病（ESRD）的主要原因。为了加强DKD防治，近日中华医学会肾脏病学分会颁布了《糖尿病肾脏疾病临床诊疗中国指南》。指南系统地介绍了DKD诊断、肾脏病理活检、治疗与管理、合并症处理及常用药物的合理应用等问题，反映了当今DKD诊疗的新趋势、新观点。
本指南中专家推荐强度参阅了世界卫生组织（WHO）等制定的GRADE证据质量分级和推荐强度系统，具体如下：A：证据基于多项临床随机对照试验（RCT）或Meta分析；B：证据基于单项临床RCT或多项非随机对照研究；C：证据基于非随机对照研究或专家共识意见；D：证据基于病例观察、个案报道。
诊断
一、糖尿病肾脏疾病
符合ADA年制定的糖尿病诊断标准，有明确的糖尿病病史，同时与尿蛋白、肾功能变化存在因果关系，并排除其他原发性、继发性肾小球疾病与系统性疾病，符合以下情况之一者，可诊断DKD。
1.随机尿白蛋白/肌酐比值（UACR）≥30mg/g或尿白蛋白排泄率（UAER）≥30mg/24h，且在3～6个月内重复检查UACR或UAER，3次中有2次达到或超过临界值；排除感染等其他干扰因素。（A）
2.估算肾小球滤过率（eGFR）＜60ml?min-1?(1.73m2)-13个月以上。（B）
3.肾活检符合DKD病理改变。（A）
二、正常白蛋白尿糖尿病肾脏疾病
符合WHO或ADA糖尿病的临床诊断标准，同时排除其他原发性、继发性或系统性疾病，有下列情况可考虑临床诊断为正常白蛋白尿DKD。
1.糖尿病患者6个月内3次肾功能检查，至少2次eGFR＜60ml?min-1?(1.73m2)-1，并排除急性肾损伤（AKI）及其他原因引起的eGFR降低。（B）
2.6个月内至少2次以上尿检正常（UACR＜30mg/g或UAER＜30mg/24h或UAER＜20μg/min）。（B）
3.肾活检符合DKD病理改变。（A）
三、糖尿病合并非糖尿病肾脏疾病
目前T2DKD合并NDKD的临床诊断还缺乏特异性的指标和标准，我们建议如出现下列情况可考虑诊断为糖尿病/DKD合并NDKD，应进一步查明病因。
1.糖尿病患者eGFR短期内迅速下降。（B）
2.糖尿病病程中无明显微量蛋白尿，或出现时间很短，或蛋白尿突然急剧增多，或短时间出现肾病综合征。（B）
3.尿检提示“活动性”尿沉渣。（B）
4.顽固性高血压。（C）
5.临床已确诊患者有原发性、继发性肾小球疾病或其他系统性疾病。（A）
6.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）类药物治疗3个月内eGFR下降超过30%。（B）
7.影像学发现肾脏有结石、囊肿、马蹄肾等结构异常，或有肾移植病史。（A）
8.肾活检提示存在其他肾脏疾病的病理学改变。（A）
9.糖尿病视网膜病变是DKD诊断的重要依据。（B）
10.糖尿病视网膜病变并非诊断T2DM导致的DKD的必备条件。（B）
四、糖尿病肾脏疾病分期
1.推荐采用eGFR与UACR联合评估方法对DKD进行临床分期。（A）
2.建议酌情采用MogensenT1DKD分期法，对T2DKD进行临床分期。（B）
3.推荐有条件的单位尽量开展肾活检，对DKD进行病理分级。（A）
肾活检
一、肾活检适应证
DKD诊断目前尚缺乏无创性特异性生物标志物，肾活检是确诊DKD的重要依据。患者无肾活检禁忌证，有下列情况可考虑肾活检。
1.糖尿病病史＜5年出现大量蛋白尿或肾功能不全。（A）
2.短期内出现大量蛋白尿或肾病综合征。（A）
3.尿沉渣提示“活动性”的肾小球源性血尿。（B）
4.不明原因的eGFR快速下降或ACEI/ARB治疗后3个月内eGFR下降超过30%。（B）
5.大量蛋白尿但无糖尿病视网膜病变。（A）
6.顽固性高血压。（C）
7.具有系统性疾病的临床症状、体征或实验室检查。（A）
8.如需对DKD进行病理分级或病情评估，可酌情考虑肾活检。（B）
二、肾活检禁忌证
DKD肾活检的禁忌证与其他肾脏疾病类似，当患者存在明显的出血倾向、精神障碍不能配合、孤立肾等情况时，应避免进行肾活检以防止并发症的增加。
其他相对禁忌证包括：未控制的高血压、动脉瘤等肾脏解剖学异常、应用抗凝药物、妊娠、泌尿系统感染等。
另外，血清肌酐超过.8μmol/L的患者出血风险增高，建议对此类患者，必须充分评估肾活检的必要性，权衡获益和风险后决定是否进行肾活检。
治疗
一、生活管理
1.根据自身情况进行合理、规律、适度的运动。（B）
2.控制体重指数（BMI）在18.5~24.9kg/m2（C），戒烟。（B）
3.推荐DKD-CKDG1~2蛋白质摄入量为0.8g?kg-1?d-1。（B）
4.建议DKD-CKDG3~5非透析患者蛋白质摄入量为0.6g?kg-1?d-1，同时推荐补充复方α酮酸治疗。（A）
5.建议DKD-CKDG5透析患者蛋白质摄入量为1.0~1.2g?kg-1?d-1。（B）
6.尽量选择升糖指数（GI）较低的碳水化合物。（D）
7.建议脂肪摄入量为1.3~1.7g?kg-1?d-1，调整脂肪构成比例，减少饱和脂肪酸和反式脂肪酸的摄入，适当提高ω-3多不饱和脂肪酸和单不饱和脂肪酸的摄入。（B）
8.推荐各期DKD患者钠摄入量为1.5~2.0g/d（相当于氯化钠3.75~5.00g/d），透析患者钠摄入量应控制在2.0~2.3g/d（相当于氯化钠5.00~5.75g/d）。（B）
9.推荐适量补充维生素C、维生素B以及叶酸，其中维生素C的推荐摄入量为60mg/d。（B）
二、控制血糖
1.推荐对所有DKD患者合理降糖，严格合理控制血糖水平，延缓DKD的发生和进展。（A）
2.建议遵循个体化原则，对糖化血红蛋白（HbA1c）目标值进行分层管理，避免低血糖发生。（A）
3.二甲双胍是T2DKD患者控制血糖的首选药物和基础用药，DKD患者肾功能不全时需调整用量或停用。（A）
4.胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂可应用于DKDG1~3患者，ESRD患者不建议使用。（B）
5.二肽基肽酶4（DPP-4）抑制剂可能降低DKD进展风险，但对DKD-ESRD等肾脏终点事件的影响尚缺乏证据。（B）
6.DKD患者使用二甲双胍后血糖不达标，推荐优选钠-葡萄糖共转运蛋白2（SGLT2）抑制剂。（A）
7.胰岛素可作为妊娠期DKD患者的首选降糖药物。（C）
8.对于老年患者应尽量优先选择基础胰岛素，避免低血糖发生。（C）
9.自我血糖监测有助于提高DKD治疗效果，持续血糖监测（CGM）有助于降低低血糖风险，血糖在目标范围内的时间百分比（TIR）和HbA1c可作为监测血糖控制水平的重要参数。（B）
三、控制血压
1.推荐DKD患者血压控制靶目标：65岁及以上＜/90mmHg，65岁以下＜/80mmHg；24h尿白蛋白≥30mg时血压控制在≤/80mmHg。（B）
2.在排除禁忌证的前提下，DKD患者降压药物首选ACEI/ARB，双倍剂量可能获益更多。但是不推荐ACEI/ARB用于DKD患者的一级预防。不推荐ACEI与ARB联合应用。治疗期间应定期随访UACR、血清肌酐、血钾水平。（A）
3.DKD患者血压无法达标时，可联用不同机制降压药物。推荐二氢吡啶类钙拮抗剂与ACEI/ARB联合应用。（B）
4.DKD患者血压无法达标时，建议选用小剂量、高选择性β1受体阻滞剂与ACEI/ARB联合治疗。（C）
5.利尿剂有助于控制DKD患者高钾血症，继而有利于提高肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂的治疗效果。（B）
6.老年前列腺肥大DKD患者可考虑应用α1受体阻滞剂，但要警惕体位性低血压的风险。（C）
四、控制蛋白尿
1.T2DKD微量白蛋白尿的治疗首选ACEI/ARB类药物。（A）
2.大剂量使用ACEI/ARB可能使肾脏获益更多。（C）
3.对于不伴有高血压、无白蛋白尿且eGFR正常的T2DM患者，不推荐采用ACEI/ARB预防T2DKD。（B）
4.SGLT2抑制剂在微量白蛋白尿T2DKD的治疗中具有减少尿蛋白的作用。（A）
5.T2DKD大量白蛋白尿的治疗首选ACEI/ARB类药物。（A）
6.大量白蛋白尿T2DKD的治疗中，不推荐联合使用ACEI和ARB。（A）
7.不推荐阿利吉仑与ACEI/ARB联合治疗T2DKD。（B）
8.非奈利酮（finerenone）可与ACEI/ARB联合应用降低T2DKD患者的尿蛋白水平。（B）
9.不推荐T2DKD患者采用维生素D受体激动剂治疗。（B）
10.SGLT2抑制剂在大量白蛋白尿的T2DKD中具有减少尿蛋白的作用。（A）
五、调节血脂
1.确诊DKD的同时均应检测患者的空腹血脂谱[包括三酰甘油（TG）、总胆固醇（TC）、高密度脂蛋白-胆固醇（HDL-C）和低密度脂蛋白-胆固醇（LDL-C）]。（B）
2.建议对动脉粥样硬化性心血管病（ASCVD）进行风险评估，CKDG1~5非透析DKD患者ASCVD高危人群调脂的主要目标为LDL-C＜2.6mmol/L。（A）
3.CKDG1~5非透析DKD患者ASCVD极高危人群调脂的主要目标为LDL-C＜1.8mmol/L。（A）
4.CKDG5透析DKD患者，既往未开始调脂治疗的，不建议新加调脂药物，透析前已开始调脂者继续谨慎使用。（B）
5.对于绝大多数DKD患者，中等强度他汀（可使LDL-C水平降低30%~50%）是可选的降胆固醇治疗药物。（A）
6.如果患者TG＞5.6mmol/L时，可在生活方式干预的基础上首选降TG药物（如贝特类、高纯度鱼油），以减少发生急性胰腺炎的风险。（C）
7.建议依据DKD分期，选择他汀类药物种类以及调整药物剂量。（A）
8.对于DKD-CKDG5患者，如透析前已使用他汀类药物，建议继续谨慎续用；CKDG5透析患者不推荐起始他汀类药物治疗。（C）
9.建议依据肝功能水平，减量或停用他汀类药物；当谷丙转氨酶（ALT）或谷草转氨酶（AST）恢复正常时，可酌情再次加量或换药。（C）
六、控制尿酸
1.血尿酸水平可作为T2DKD患者肾功能下降的预测因子。（C）
2.所有的高尿酸血症（HUA）都推荐非药物治疗，首选饮食控制和运动。（B）
3.建议T2DKD患者控制尿酸水平，男性和绝经期女性血尿酸≥μmol/L、非绝经期女性≥μmol/L时，开始给予降尿酸治疗，目标值为＜μmol/L。（C）
4.HUA降尿酸药物治疗时，抑制尿酸生成的药物建议使用别嘌醇或非布司他，非布司他的降尿酸作用优于别嘌醇；促进尿酸排泄的药物，建议使用苯溴马隆。（B）
合并症处理
一、顽固性水肿
1.DKD患者每日尿量低于ml时，建议给予噻嗪类、袢利尿剂和保钾利尿剂等，可以联合和交替使用。（A）
2.血浆白蛋白低于25g/L的DKD患者，每日尿量低于ml时，推荐临时静脉滴注人血白蛋白治疗。（B）
3.顽固性水肿患者，如出现心力衰竭表现，建议临时血液透析（HD）；如肾功能严重受损，推荐肾脏替代治疗。（B）
二、贫血
1.DKD患者血红蛋白（Hb）低于g/L时，推荐使用促红细胞生成素和/或铁剂等治疗（A），或低氧诱导因子脯氨酰羟化酶抑制剂（A）。
2.当Hb低于60g/L，或出现心力衰竭、炎症，以及急需有创检查、手术等应急状态时，建议输注红细胞治疗。（A）
三、营养不良
1.DKD患者出现显性尿蛋白，建议每日的蛋白质摄入量为0.8g/kg体重。（B）
2.建议DKD患者每日热量为30~35kcal/kg体重。（B）
3.肥胖的2型DKD患者，每日可以减少~kcal热量摄入，直至下降到患者的标准体重。（B）
四、肾功能不全
1.DKD患者出现严重肾功能损伤，如合并难以控制或纠正的高血压、顽固性水肿、心力衰竭等表现，以及严重贫血、消化道中*症状，蛋白质能量消耗、严重代谢紊乱等，建议HD或PD治疗。（B）
2.若无上述症状和体征，则不能仅根据肾功能水平开始透析。（B）
3.老年DKD-ESRD患者不推荐早期透析。（B）
五、心血管并发症
1.DKD合并心力衰竭应积极控制患者血糖、血压和血脂，纠正缺血与贫血，同时严格限制钠盐和液体的摄入量，发生急性失代偿性心力衰竭时酌情使用利尿、强心和扩张血管等药物。（A）
2.为降低DKD患者心力衰竭进展风险，建议对T2DKD患者采用SGLT2抑制剂联合治疗。（B）
3.DKD-CKDG1~3合并射血分数下降的心力衰竭或射血分数中间范围心力衰竭的患者，推荐酌情使用ACEI、ARB、β受体阻滞剂；症状不缓解，加用MRA。（B）
4.经药物治疗无效或出现严重肾功能损伤，推荐连续性肾脏替代治疗（CRRT）或持续缓慢低效血液透析（SLED）等。（B）
5.对于DKD-CKDG1~3合并射血分数下降的心力衰竭患者，建议酌情使用沙库巴曲缬沙坦替换ACEI/ARB，或新型MRA如非奈利酮，以降低心血管死亡和心力衰竭风险。（B）
6.DKD患者合并缺血性心脏病，推荐抗凝和抗血小板聚集治疗（A），酌情选用新型降糖药物。（B）
7.DKD患者合并急性心肌梗死，建议冠状动脉搭桥手术或介入治疗。（A）
8.DKD患者合并静脉血栓栓塞，推荐积极抗凝治疗。（A）
9.DKD患者如合并急性近端深静脉血栓，建议联合血管外科全面评估后，共同决定是否外科手术，制定治疗方案。（B）
六、周围血管病变
1.DKD患者合并周围血管病变，在改善循环基础上，推荐使用扩张血管药物等治疗。（B）
2.DKD患者如合并有皮肤溃疡，建议清创、局部用药、负压和高压氧或使用重组人表皮生长因子等治疗（B），效果不佳时，可酌情采用手术治疗。（C）
七、周围神经和自主神经病变
1.糖尿病患者出现周围神经和自主神经病变症状时，建议及时检查确诊。（A）
2.重视足部护理，局部保湿，避免烫伤、硬物划伤。（A）
3.推荐给予维生素B12、改善微循环药物以及改善线粒体功能药物等。（C）
合理用药
一、胰岛素
1.胰岛素是治疗T1DKD的最主要药物。（A）
2.DKD-CKDG1~2，1~2种口服降糖药规范治疗3个月以上血糖未达标，可加用基础胰岛素治疗；如血糖仍未达标，可考虑基础胰岛素联合餐时胰岛素治疗，并酌情增加胰岛素剂量。（B）
3.DKD-CKDG3~5非透析患者，推荐根据肾功能损伤程度及时调整胰岛素类型，建议使用胰岛素类似物。（C）
4.糖尿病ESRD透析患者建议及时调整胰岛素方案或类型，酌情改用非胰岛素类降糖药物。（C）
5.低血糖是所有类型胰岛素治疗糖尿病公认的不良事件。（A）
6.DKD中重度肾功能不全（CKDG3~4非透析）患者，推荐减少胰岛素剂量，以免发生低血糖。（C）
7.老年患者更应注意胰岛素使用的频率与剂量，必要时酌情改用非胰岛素类降糖药物。（B）
8.妊娠期DKD妇女如不能在2周内通过饮食治疗控制血糖，建议胰岛素治疗。（B）
二、新型降糖药
1.SGLT2抑制剂能够降低T2DKD患者尿蛋白水平，可延缓T2DKD的疾病进展。（B）
2.GLP-1受体激动剂可降低合并大量白蛋白尿的T2DM患者的尿蛋白，延缓肾脏病进展。（A）
3.DPP-4抑制剂可能能够降低T2DKD患者的尿蛋白水平，但对T2DKD的肾脏结局无显著影响。（C）
4.DKD患者使用二甲双胍后HbA1c未达标，优先加用SGLT2抑制剂，如SGLT2抑制剂不耐受或禁忌或eGFR不适宜，加GLP-1受体激动剂；若仍未达标，酌情选用DPP-4抑制剂（沙格列汀除外）、胰岛素或磺脲类药物。（B）
三、利尿剂及盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）
1.eGFR＜30ml?min-1?(1.73m2)-1时推荐选用袢利尿剂，谨慎联合使用β受体阻滞剂与利尿剂。（C）
2.对于部分顽固性蛋白尿和难治性高血压患者，在保证其eGFR＞45ml?min-1?(1.73m2)-1且排除了高血钾病史的前提下，可以尝试使用MRA，但是必须密切监测患者的肾功能和血钾。（B）
四、维生素D
推荐甲状旁腺功能亢进的CKD患者（无论其是否存在糖尿病病史）使用维生素D或者维生素D类似物进行治疗。（A）
五、抗血小板药物
1.对于有动脉粥样硬化病史的患者，在排除禁忌证、由阿司匹林引起的不良反应和阿司匹林不耐受之后，建议使用阿司匹林进行预防治疗。（A）
2.阿司匹林作为一线预防用药应在不增加出血风险的前提下使用。（C）
转诊建议
1.建议当DKD患者出现视力下降、*斑水肿、严重的非增殖性糖尿病视网膜病变或任何增殖性糖尿病视网膜病变时转诊有经验的眼科医师。（A）
2.建议DKD育龄期女性患者，在妊娠前或妊娠初期3个月内进行眼部检查。（C）
3.推荐DKD患者如并发CVD转诊心内科。（B）
4.建议DKD患者出现严重心力衰竭、心源性猝死、缺血性和出血性卒中转诊心脑血管专科。（B）
5.建议有条件接受肾移植的DKD终末期肾病患者转诊肾移植科。（A）
6.建议对T1DM终末期肾病患者采用胰肾联合移植。（C）
文献索引：中华医学会肾脏病学分会专家组.糖尿病肾脏疾病临床诊疗中国指南[J].中华肾脏病杂志,,37(3):-.来源：医脉通肾内频道
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