心血管病已经成为全世界人群死亡的首要原因，其死亡患者例数占全球总死亡病例的32％。为应对不断增长的心血管病负担，推动基层心血管病规范化管理，由北京高血压防治协会牵头组织国内多学科专家，遵循国内外指南撰写规范，汇总最新研究证据编写了适合我国人群的《基层心血管病综合管理实践指南》。年4月8日，石药集团在线主办了《基层心血管病综合管理实践指南》解读沙龙，多位心血管领域专家齐聚一堂，共同剖析抗血小板治疗最新进展。
本次会议特邀中国医院孙英贤教授、医院刘斌教授、医院齐晓勇教授担任主持；中医院张宇清教授和大连医科大学附属二院曲鹏教授分别进行了精彩的主题演讲。主席致辞GUIDEINTEPRETATIONSALON
会议伊始，孙英贤教授对各位参会的专家教授表示热烈的欢迎，并表示，心血管病作为我国人群的首位死亡原因，随着人口老龄化和社会城镇化步伐的加快，其发病率和患病率均持续上升，为社会带来了极大的疾病负担和经济负担。为努力实现“健康中国”战略目标，心血管医师应携手并进，加强高血压、高血糖、血脂异常等的规范化管理，整体提高我国心血管病预防和管理能力；基层医疗机构作为预防保健，常见病和多发病诊疗，转诊患者康复、慢性病管理、健康管理等一体化的载体，是心脑血管病防控的主要阵地，在追求心血管疾病下降拐点的时代被赋予了新的使命。希望通过本次会议对指南的深入解读，让综合管理、多重干预的理念深入基层，为基层心血管病综合管理实践提供更好的服务，为提高人民健康而努力！抗血小板药物治疗新进展GUIDEINTEPRETATIONSALON
张宇清教授在演讲中特别指出，应重视心血管病的全程、综合性管理。其中，抗血小板药物治疗对于预防和治疗动脉粥样硬化性心血管病（ASCVD）至关重要，在疾病的一级预防、急性期处理及二级预防中均发挥着不容忽视的作用；临床医师应根据患者病情和危险分层，平衡风险获益，正确选择抗血小板治疗的种类、剂量、给药方式、时间，这是有效发挥抗血小板药物作用的基本原则。
抗血小板治疗作为冠心病二级预防的基石，可有效预防心血管不良事件。临床实践中，对于单纯ACS患者，无论PCI或药物治疗，默认DAPT的疗程应为12个月（I，A）；在经单独药物治疗并接受DAPT的ACS患者中，建议继续进行P2Y12受体抑制剂治疗12个月（I，A）。然而，临床实践中抗血小板治疗的疗效和安全性呈现较大的个体差异，在接受常规抗血小板治疗时须提供个体化指导意见；例如，年《柳叶刀》发布的POPULARAGE研究结果显示，对于70岁及以上的NSTE-ACS患者，与其他新型P2Y12受体抑制剂相比，使用氯吡格雷出血发生率更低，且临床疗效与替格瑞洛相当。因此，对于高龄ACS患者，临床情况复杂，并发症多，在阿司匹林基础上推荐氯吡格雷作为首选的P2Y12受体抑制剂。
此外，冠心病血运重建后患者应长期坚持抗血小板治疗，但也需要谨慎进行药物选择。年《柳叶刀》发表的一项荟萃分析显示，对于PCI术后继续接受抗血小板治疗的患者，在缺血风险分析方面，无论何种P2Y12受体抑制剂，其降低卒中、全因死亡、血管性死亡均与阿司匹林一致，无显著差异；但在出血风险分析方面，接受P2Y12受体抑制剂组的胃肠道出血风险低于阿司匹林组。AHA期间公布的ALPHEUS研究结果显示，替格瑞洛与氯吡格雷之间主要终点和安全性终点差异无统计学意义，两者疗效相当，但在30天内，替格瑞洛组的小出血事件比氯吡格雷更为常见。动脉粥样硬化性心血管疾病的管理和预防GUIDEINTEPRETATIONSALON
曲鹏教授在最新指南及循证医学证据的基础上，重点介绍了ASCVD危险因素控制、ASCVD相关疾病管理、ASCVD疾病二级预防等三个方面，内容丰富、系统性强，极具临床指导价值。血脂控制是防治ASCVD的基石，使用调脂药物是大多数患者血脂控制的主要措施，而在血脂控制的同时也应重视其他危险因素（血糖管理、血压管理）、临床情况的整体评估和综合管理；多重危险因素对ASCVD风险增加存在加权放大效应，同时控制能更好地降低ASCVD风险。改变生活方式、抗高血压药物、调脂药物、抗血小板治疗是ASCVD主要干预方法；在抗血小板治疗方面，须根据不同的疾病类型作出正确调整。对于高度疑诊ACS者，应立即加用负荷剂量抗血小板药物：嚼服阿司匹林mg（Ⅰ，A），口服替格瑞洛mg联合治疗，包括已使用氯吡格雷治疗的患者（Ⅰ，B），或应用氯吡格雷mg。氯吡格雷是国内最常使用的口服P2Y12受体拮抗剂，具有抗血栓作用强、起效快速、不增加出血风险等特性；多项临床研究均已肯定氯吡格雷作为ACS一线用药的疗效与安全性。对于CCS患者，推荐长期口服阿司匹林75～mg，1次/d（Ⅰ，A），不能耐受者可应用氯吡格雷75mg，1次/d（Ⅰ，B）；血运重建术后，6个月内联用氯吡格雷75mg，1次/d，即双联抗血小板治疗，其中ACS血运重建患者应延长DAPT至12个月（Ⅰ，A）。
此外，在脑卒中抗血小板治疗方面，阿司匹林（50～mg/d）或氯吡格雷（75mg/d）单药治疗均可作为缺血性脑卒中首选抗血小板药物治疗（Ⅰ，A）；对于外周动脉疾病治疗，氯吡格雷或阿司匹林能够降低与PAD相关的心肌梗死、脑卒中、血管疾病相关死亡等风险（Ⅰ，A）。既往研究显示，具有缺血性事件史（缺血性脑卒中、心肌梗死、周围动脉疾病）的患者，疾病再发风险升高，需要进行更加有效的二级预防。冠心病二级预防用药应遵从“ABCDE”方案，防止已诊断的冠心病患者原有冠状动脉病变加重，降低相关死亡率。同时，多项卒中指南建议，脑卒中使用氯吡格雷长期二级预防，可兼顾疗效与依从性，是更为合适的抗血小板选择。观点碰撞，抗栓论道GUIDEINTEPRETATIONSALON
刘斌教授：对于10年总体ASCVD高危、年龄处于40-70岁、无高出血风险的这类人群，更多主张强化抗动脉粥样硬化治疗。在ASCVD二级预防方面，阿司匹林的应用被广泛认可，地位并未有太大改变；但对于一些特殊ACS患者，例如高龄患者，抗血小板治疗应如何抉择，存在不同的声音。临床中，接受支架介入治疗的高龄ACS患者数量并不低，术后患者有必要继续接受抗血小板治疗；对于这类人群，替格瑞洛会增加重要脏器出血，尤其是脑出血的风险，更为推荐阿司匹林联合氯吡格雷治疗。另外，从单药二级预防角度入手，阿司匹林引起胃出血的风险要高于氯吡格雷单药治疗，对于高龄心血管病患者，尤其是存在胃部疾患的患者，氯吡格雷单药治疗可能是首选的二级预防策略。曲鹏教授：出院后患者管理的重要性不亚于住院期间的患者管理，特别对于心肌梗死、脑卒中等心脑血管疾病患者，主要涉及生活方式的干预、调脂、抗血小板治疗、降压治疗等方面。对于很多患者，双联抗血小板治疗以后需改为单联抗血小板治疗。当前几乎所有的专家共识及指南中，均推荐长期应用以阿司匹林为基础的单联抗血小板治疗，但在阿司匹林使用过程中，要注意患者的耐受性，以及消化道出血等问题。此外部分患者在应用阿司匹林情况下仍反复发生ASCVD，这种情况下，个人认为可能需要进行血小板功能检测或综合评估，并改用低剂量的氯吡格单药治疗，患者会更加安全，且抗血小板治疗的效果并未降低或显著增加。当然，以上有关不同抗血小板药物剂量的调整尚缺乏头对头研究；在临床实践中，我们还是需结合指南，根据患者情况个体化调整用药。
齐晓勇教授：对于冠心病患者，如何通过一、二级预防等手段更好地管理患者才是正确之策，随着大量临床研究结果的公布，除极高危患者外，其它类型患者并不积极推荐阿司匹林治疗，尤其在患者年龄不断增长的情况下。将来对于一级预防或者二级预防，选择氯比格雷的依据可能更充分一些。虽然能否替代尚不可说，还需更多头对头研究的支持，但至少临床医师越来越接受，阿司匹林不是唯一项，可能存在此种类型的替代方案。如今，医院均具备了急诊PCI能力，可降低STEMI等ACS患者的死亡率；但临床医师同样应注重患者的整体管理，加强血压、血脂及血糖的控制，从根本上解决问题，遏制我国心血管疾病患者的整体发病率的增长趋势。动脉粥样硬化性心血管疾病的管理和预防GUIDEINTEPRETATIONSALON
会议在热烈的气氛中迎来尾声。通过专家们的精彩讲课及激烈讨论，《基层心血管病综合管理实践指南》得到了全面、深入地解读。齐晓勇教授在总结中表示，对于冠心病患者，急性期的介入治疗可迅速解除冠脉狭窄，缓解心肌缺血，改善生活质量；但为进一步改善患者整体预后，极大程度延长预期寿命，后期的抗血小板治疗至关重要，考虑到年龄、消化道出血等诸多因素，在单联抗血小板治疗阶段，氯吡格雷代替阿司匹林可能会带来更多的优势。恩存?作为获得美国FDA批准并通过国家仿制药一致性评价的国产氯吡格雷，在临床上得到了广泛使用，并且为国家集采最低价中标产品；建议基层医师在使用中进一步评估氯吡格雷的临床疗效，为国产氯吡格雷的临床应用增添新的循证依据。
本文内容为《门诊》杂志原创内容转载须经授权并请注明出处。
门诊新视野｜《门诊》杂志官方