近日，《急性冠脉综合征急诊快速诊治指南（）》正式发布，对年的《急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南》进行了修订，内容涉及ACS的诊治流程、诊断、风险评估和治疗等内容。
以下为主要推荐意见：
01ACS诊断方法
?根据患者病史、症状和体征，结合心电图和实验室检查，作出初始诊断并进行最初的不良风险评估。（ⅠA）
心电图：
?患者就诊或首次医疗接触（FMC）后10min内行标准12导联甚或18导联心电图检查，并动态记录，有条件者行多功能心电监护。（ⅠC）
生物标志物：
?检测cTn或hs-cTn作为诊断AMI的生物标记物。（ⅠA）
?如不能检测cTn，可以CK-MB质量检测作为替代。（ⅠC）
?有条件者可行床旁快速检测（POCT方法）。（ⅠC）
?动态检测cTn（hs-cTn）和（或）CK-MB，直至明确临床诊断，后视病情减少检测频率。（ⅠB）
?同时查验BNP或NT-proBNP、D-二聚体及凝血、肾功能等有助于临床诊断和评价病情。（ⅠC）
影像学等检查：
?超声心动图评估心脏结构、运动与功能，同时具有确诊或鉴别诊断意义。（ⅠA）
?如果患者无反复胸痛、心电图结果正常、cTn（hs-cTn）水平正常，但仍疑似ACS，建议行无创负荷试验以诱发缺血发作，视结果再进一步考虑是否行有创检查。（ⅠC）
?如果cTn（hs-cTn）和（或）心电图结果正常，但仍怀疑ACS，建议行多排螺旋计算机断层扫描（MDCT）冠脉造影检查。（ⅡaA）
02ACS患者的风险评估
?高龄、心力衰竭、房颤等心律失常、前壁梗死、收缩压降低、肌酐增高等多个因素独立增加STEMI患者死亡风险。（ⅠA）。
?使用GRACE评分和（或）TIMI积分评估NSTE-ACS缺血风险和预后。（ⅠA）
?接受冠状动脉造影的ACS患者，应用CRUSADE评分预测严重出血风险。（ⅠA）
03ACS患者抗血小板治疗
?所有无阿司匹林禁忌证的患者均立即服用阿司匹林（负荷量mg，继以75～mg/d长期维持）。（ⅠA）?在阿司匹林基础上，联合应用一种P2Y12受体拮抗剂至少12个月，除非有极高出血风险等禁忌证。（ⅠA）
?P2Y12受体拮抗剂首选替格瑞洛（mg负荷量，以后90mg/次，2次/d）。（ⅠB）
?既往服用氯吡格雷的患者，在入院早期可换用替格瑞洛（剂量同上），除非存在替格瑞洛禁忌证。（ⅠB）
?不能使用替格瑞洛的患者，应用氯吡格雷（～mg负荷量，以后75mg/次，1次/d）。（ⅠB）
?接受溶栓治疗的患者，应尽早在阿司匹林基础上联用替格瑞洛或氯吡格雷。（年龄75岁者，建议应用氯吡格雷，不用负荷量，75mg/次，1次/d）。（ⅠA）
?对于有消化道出血高风险的患者，可在双联抗血小板治疗的基础上加用质子泵抑制剂。（ⅠB）
?在有效的双联抗血小板及抗凝治疗情况下，冠状动脉造影前不常规应用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂。（ⅡbB）
04ACS患者抗凝治疗
?确诊为ACS时，应尽快启动肠道外抗凝治疗，并与抗血小板治疗联合进行，警惕并观察出血风险。（ⅠB）
?如果患者在早期（4～48h内）接受介入性治疗，建议选用普通肝素或比伐卢丁。（ⅠB）
?经静脉溶栓治疗的患者，应接受普通肝素或低分子肝素抗凝治疗至少48h（最多8d或至血运重建）。（ⅠA）
?如果患者拟行非介入性治疗，宜先用磺达肝癸钠或低分子肝素；其中对于出血风险高的患者，选用磺达肝癸钠。（ⅠB）
注：低分子肝素（依诺肝素）皮下注射使用方便，无需实验室监测；磺达肝癸钠是有效性-安全性综合评估最佳的凝血因子Ⅹa抑制剂（2.5mg，1次/d，皮下注射）；比伐卢定静脉注射0.75mg/kg，继而1.75mg/（kg?h）静脉滴注维持4h。
05ACS患者的抗缺血和其他治疗
?如无β-受体阻滞剂禁忌证的患者，在发病后24h内常规口服β-受体阻滞剂，并长期服用。（ⅠB）
?对于疑似或确诊血管痉挛性心绞痛患者，使用钙拮抗剂和硝酸酯类药物，避免使用β-受体阻滞剂。（ⅡaB）
?舌下含服硝酸酯类药物用于缓解心绞痛，若患者有反复缺血性胸痛、或难以控制的高血压、或心力衰竭，建议静脉应用。（ⅠB）
?患者收缩压90mmHg或较基础血压降低30%、拟诊右心室梗死的STEMI患者不使用硝酸酯类药物。（ⅢC）
?心力衰竭、左室收缩障碍、糖尿病或前壁梗死的STEMI患者，如无禁忌证，在发病24h内开始ACEI治疗。（ⅠA）
?所有LVEF40%的NSTE-ACS患者，以及高血压病、糖尿病或稳定的慢性肾脏病患者，如无禁忌证，应开始并长期持续使用ACEI。（ⅠA）
?不能耐受ACEI者用ARB替代。（ⅠB）
?无他汀类药物禁忌证的患者入院后尽早开始他汀类药物治疗，长期维持。（ⅠA）
?STEMI患者不使用短效二氢吡啶类钙拮抗剂。（ⅢC）
06STEMI患者静脉溶栓治疗
?对发病3h内的患者，溶栓治疗的即刻疗效与直接PCI相似，有条件时可在救护车上开始溶栓治疗。（ⅠA）
?发病12h以内，预期FMC至PCI时间延迟大于min，无禁忌证者行溶栓治疗。（ⅠA）
?发病3～12h行溶栓治疗，其疗效不及直接PCI，但仍能获益。（ⅠA）
?发病12～24h仍有持续或反复缺血性胸痛和持续ST段抬高，溶栓治疗仍然有效。（ⅡaC）
?拟行直接PCI者，PCI前不行溶栓治疗。（ⅢA）
?ST段压低的患者（除正后壁心肌梗死或合并aVR导联ST段抬高）不行溶栓治疗。（ⅢB）
?STEMI发病超过12h，症状已缓解或消失的患者不行溶栓治疗。（ⅢC）
07溶栓后PCI
?经静脉溶栓治疗的患者溶栓后应尽早（24h内）送至PCI中心。（ⅠA）
?即使临床溶栓成功，也建议溶栓后2～24h内行冠状动脉造影并对梗死相关血管行血运重建。（ⅠA）
?溶栓后出现心源性休克或严重急性心力衰竭时，行急诊冠状动脉造影并对相关血管行血运重建。（ⅠA）
?对溶栓治疗失败患者行急诊补救性PCI。（ⅠA）
?溶栓成功后，如果出现再发缺血、血流动力学不稳定、以及危及生命的室性心律失常或有再次闭塞证据时，行急诊PCI。（ⅠA）
08STEMI患者PCI治疗
?发病12h内（包括正后壁心肌梗死）或伴有新出现左束支传导阻滞的患者。（ⅠA）
?伴严重急性心力衰竭或心源性休克时（不受发病时间限制）。（ⅠB）
?发病12~24h内存在持续性心肌缺血、心力衰竭或致命性心律失常的症状或体征。（ⅠC）
?对因就诊延迟（发病后12~48h）并具有临床和（或）心电图缺血证据的患者行直接PCI。（ⅡaB）
09NSTE-ACS危险性评估与介入性策略
?极高危缺血患者，包括：①心源性休克或血流动力学不稳定；②危及生命的心律失常或心脏骤停；③心肌梗死机械性并发症；④急性心力衰竭伴难治性心绞痛和ST段改变；⑤再发ST-T动态演变，尤其是伴有间歇性ST段抬高，建议行紧急介入策略（2h）。（ⅠC）
?高危缺血患者，包括：①cTn动态改变；②ST段或T波动态演变（有或无症状）；③GRACE评分分，建议早期介入策略（24h）。（ⅠA）
?中危缺血患者，包括：①糖尿病；②肾功能不全，估算肾小球滤过率（eGFR）60ml/（min?1.73m2）；③左心室功能下降（左心室射血分数40%）或充血性心力衰竭；④早期心肌梗死后心绞痛；⑤近期行PCI治疗；⑥既往行CABG治疗；⑦分GRACE评分分；⑧无创检查时反复出现缺血症状，建议介入策略（72h）。（ⅠA）
?对无症状的低危患者，建议先行无创性检查（如负荷试验、心脏超声等），寻找缺血证据，再决定是否采用介入策略。（ⅠA）
来源：中国医师协会急诊医师分会,国家卫健委能力建设与继续教育中心急诊学专家委员会,中国医疗保健国际交流促进会急诊急救分会.急性冠脉综合征急诊快速诊治指南（）.临床急诊杂志.;20(4):-.
通信作者：张新超，医院国家老年医学中心；于学忠，医院；陈凤英，内医院；朱华栋，医院
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