本期主讲医师
周小雪住院医师，在读医学硕士，何怡华教授胎儿心脏病母胎医学研究团队成员，主要研究方向为成人及胎儿超声心动图学等。首先，我们看一下年JASE发布的主动脉命名法。
主动脉根部为valsava窦，升主动脉从窦管交界到头臂动脉，再到弓部；降主动脉从锁骨下动脉到膈肌水平，腹主动脉从膈肌到髂动脉分叉水平。
当我们对胸主动脉进行评估时，我们要仔细观察主动脉根部和近端升主动脉，因为这是我们做不同诊断结果时的重要点，我们可以了解主动脉急症的病因并指导手术计划。
我们在胸骨旁左室长轴切面可以测量左室流出道，主动脉根部及升主动脉内径。我们测量时测量线应该垂直于心室壁或动脉壁。相较于收缩中期测量主动脉壁内缘至内缘的距离，我们更习惯于在舒张末期测量主动脉前壁的外缘至后壁内缘之间的距离。
上图显示的是年龄在1至15岁（左面板，蓝色）、20至39岁（中间面板，绿色）和＞39岁（右侧面板，粉红色）的正常个体的主动脉根部直径（纵轴）与BSA体表面积（水平轴）的关系。例如，一个年龄在20到39岁之间的个体（中间面板，绿色）的BSA为2.0m2（垂直绿线），其正常主动脉根部直径范围（2SDs）在2.75到3.65cm之间，如两条水平线与绿色阴影平行四边形的交点所示。
在年轻人群中，为避免身高体重等的影响，我们使用Zscore对测量数值进行描述。Z-score是一种表示特定的年龄性别和体表面积群体的平均值偏差的一种方法。我们使用Z值+2--+3代表轻度扩张，3.01—4代表中度扩张，大于4代表重度扩张。
测量腹主动脉时，我们可以使用腹主动脉横断面，测量外缘至外缘之间的距离。
当我们想用超声对主动脉进行快速评估时，记得使用彩色和频谱。
这是胸骨旁左室长轴切面，我们可以看到降主动脉，心外膜，主动脉瓣，主动脉根部及近端升主动脉。
在胸骨上窝切面可以观察远段升主动脉，主动脉横弓及降主动脉。
在剑下切面可以观察降主动脉。
经食管超声心动图中有3个切面可以观察主动脉情况，食管中段长轴切面角，可以观察主动脉根部及升主动脉，食管中段主动脉瓣短轴切面45度时，可以观察主动脉根部及主动脉瓣情况，长轴切面0度和短轴切面90度可以观察降主动脉情况。
经食管超声心动图观察主动脉情况时的盲点在于远段的升主动脉及近端的主动脉横弓部分由于气管的遮挡而无法探查。
食管中段长轴切面是评估主动脉的重要切面之一，在这个切面上我们可以测量左室流出道，主动脉瓣环，主动脉窦部，窦管交界及升主动脉内径。
通过降主动脉长轴和短轴切面，可以评估斑块，血肿，穿透性溃疡，夹层和左侧胸腔积液。
当看到主动脉病变时，彩色血流和频谱多普勒有助于提供很多信息。
这是腹主动脉短轴切面，我们可以在很短时间内做快速扫查。
当我们看到主动脉有病变时，也应该看一下颈动脉情况。
因此我们所讨论的急性主动脉综合征包括主动脉夹层、壁间血肿、穿透性溃疡、动脉瘤破裂和主动脉创伤。
这是主动脉夹层，壁间血肿，穿透性动脉粥样硬化性溃疡示意图
需要注意的是，穿透性溃疡可转变成血肿和夹层。
穿透性溃疡表现为动脉壁增厚，表面不光滑，存在火山口样向主动脉壁外突出的溃疡面，溃疡内面呈不规整锯齿状。在一些情况下可转变为壁间血肿、假性动脉瘤或破裂；当我们看到主动脉壁增厚伴钙化内膜中心性移位，提示有壁间血肿形成。
壁间血肿通常显示为主动脉壁呈新月形低回声，主动脉壁厚度大于7mm，无回声部分位于主动脉内，钙化内膜中心性移位，看不见剥脱内膜。
下面我们看一下主动脉夹层分型：stanford分型为所有累及升主动脉的夹层为A型，B型为所有不累及升主动脉的夹层。
当你只有短暂的超声检查时间时，检查是否有急性主动脉综合征是非常重要的。如果有升主动脉近端扩张，你可能会看到心肌梗死，急性主动脉瓣反流，心包填塞等表现。如果主动脉远端有扩张，你可能看到胸腔积液，组织器官灌注不足，肢体缺血等表现。临床工作中，TEE敏感性（86-%）优于TTE（78-90%），在＞78%的病例中可以识别撕裂的内膜。
了解主动脉上分支血管是来自真腔还是假腔是很重要的，因为这有助于手术计划。真腔通常比假腔小，收缩期真腔扩张，假腔受压。真腔前向血流流速增加，假腔前向血流流速减低或反向。血流在收缩期从真腔流向假腔。造影显示真腔显影较快，假腔显影较迟。
通常，10-15%的主动脉夹层累及冠状动脉，多数为右冠状动脉，上图显示主动脉夹层的大动脉短轴切面，可以显示真腔和假腔，左冠状动脉起始部完全起自于假腔。利用彩色血流判断真腔/假腔是很重要的，如果有冠状动脉灌注不良，就可能出现心肌梗死的表现。
急性主动脉夹层时，主动脉瓣反流发生率约为40-70%，使用彩色和频谱多普勒，可以判断主动脉瓣反流的严重程度。
在主动脉夹层中，主动脉瓣反流的机制为：继发于升主动脉扩张的主动脉瓣环的扩张，瓣环结构破裂；主动脉剥脱内膜不对称的剥离，剥脱内膜通过主动脉瓣口进入左室流出道，以及以前的主动脉瓣疾病。
心包积液通常是由于主动脉的血液外渗和外膜刺激所致，主动脉夹层时心包积液是预后不良的一个指标，提示假腔破入心包。
上述两幅图中，左图示：假腔往返的、低速的血流；右图示：真腔受假腔的压迫，血流速度增高，呈50%的狭窄状态，导致大脑的血供降低。
TEE和TTE均可显示胸腔积液。
我们看一下器官灌注不足的评估，左图示腹主动脉夹层，显示真腔内血流明显减少；右图示腹主动脉的分支血管；如果想知道是否存在相关组织器官灌注不足，可以使用彩色多普勒判断腹腔动脉和肠系膜上动脉血流情况
左图示静态阻塞：内膜片突出到受影响的分支血管口，导致分支血管随后形成血栓，从而导致灌注异常综合征。右图示动态阻塞：内膜片间断地向分支血管口内突出，这是灌注异常综合征最常见的原因，而且由于闭塞的动态性质，可导致各种症状。
左图显示剥脱内膜将管腔分层，右图显示的是彩色血流分层。
非常低的一个流速显示远端组织灌注不足。
下面我们看一个病例：
这是胸骨旁左室长轴切面，可见主动脉瓣、主动脉根部等结构。
大动脉短轴切面，我们可以看到主动脉瓣的实际情况。
彩色血流显示主动脉瓣反流。
三腔心切面显示较多的主动脉瓣反流。
再看主动脉弓长轴切面，可以看到剥脱内膜回声，现在无法鉴别真/假腔，但夹层累及范围非常大。
加上彩色，我们可以看到血流分层，现在我们可以鉴别真腔和假腔了。
我们使用频谱多普勒，可以看到舒张期的主动脉反流。
连续多普勒可以显示真腔内流速。
观察降主动脉时，我们没看到明确的剥脱内膜，但是可以看到暗淡的血流信号。
频谱显示非常低的血流流速。
指导教师：何怡华图文编辑：武玉多/范佳祺何怡华胎儿心脏团队