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《年ESC非ST段持续抬高型急性冠脉综合征患者管理指南》发布已一月余，新指南在急性冠脉综合征（ACS）的诊断、风险评估、药物治疗、有创治疗等方面，都有一些不同于以往的推荐。指南是对现有证据的总结，指南的推荐内容也是不断发展的，这个发展过程体现了相关专家对某一疾病的认知过程。本文对指南中的部分更新内容做一摘要和解读，希望有助于读者将指南内容与实际工作结合起来。
诊断
ACS涵盖的临床表现范围广泛，既有心源性休克、恶性心律失常等重症患者，也有仅为疑似心肌缺血的胸部不适患者。超敏肌钙蛋白（hs-cTn）的使用大大提高了检出心肌损伤或坏死的敏感性和准确性，并使得ACS患者中心肌梗死的检出率升高了20%，也相应地降低了不稳定心绞痛的比例。经hs-cTn检测不存在心肌损伤或坏死的患者，死亡风险低，从强化抗血小板治疗、有创诊疗策略中的获益较小。
因此，区分ACS患者是否存在心肌损伤或坏死非常重要。指南推荐，如果具备相应条件（检验方法经过验证，所采用阈值的阴性预测值不低于99%，阳性预测值不低于70%），采用0/1小时策略（最佳策略，在0小时、1小时抽血测hs-cTn，推荐级别I/B）或0/2小时策略（次优策略，0小时、2小时抽血测hs-cTn，推荐级别I/B），根据0小时hs-cTn的测定值或者1或2小时测得的hs-cTn的变化值来确诊或排除心肌梗死。与版指南推荐的0/3小时策略相比，这两个短时策略更好地平衡了有效性和安全性。这提示我们，对于ACS患者，及时、密切监测hs-cTn的重要性。值得注意的是，不同厂家的检验设备所对应的阈值是不同的；国内虽然hs-cTn检测非常普遍，但化验单上给出1或2小时hs-cTn的变化值阈值的单位却比较少。
在此指南中，基于hs-cTn确诊或排除心肌梗死对后续诊疗策略的制定非常重要，排除心梗的患者继续在门诊行无创检查、随访或者收入普通病房，而确诊心梗的则一般需要收入CCU病房进行冠脉造影或其他比较积极的检查、治疗，具体流程如下图。
指南同时指出，不推荐在测定hs-cTn的同时，测定CK、CK-MB、肌红蛋白等生物标记物用于心肌梗死的诊断。由于CK-MB水平在心梗后回落较快，因此有助于判断心梗发生的时间和发现早期发生的再次心梗。
风险评估
指南首次推荐将BNP或NT-proBNP水平用于评估患者的预后（推荐级别IIa/B）。这样BNP或NT-proBNP和hs-cTn成为仅有的得到指南推荐的对预后有独立预测价值的生物标记物。其中，尽管hs-cTnT和hs-cTnI具有相似的诊断价值，但hs-cTnT具有更高的预后预测价值。GRACE评分仍然被推荐作为评估预后和风险分层的工具，但推荐级别由年的I类推荐降为IIa类推荐。
在出血风险评估方面，除了大家非常熟悉的CRUSADE评分，指南也推荐ARC-HBR标准作为评估出血风险的工具，其优势在于，它纳入了近年来针对出血高危患者的一系列研究，而这些患者在之前的抗血小板相关研究中经常被排除在外。ARC-HBR标准中，符合一条主要标准或两条次要标准判断为高出血风险，具体标准如下。
药物治疗
药物治疗的更新主要集中在抗栓治疗方面。指南中对于冠脉解剖尚不明确且计划接受早期侵入性治疗的患者，不推荐使用P2Y12受体抑制剂进行常规预处理（推荐级别III/A）。尽管提前给予P2Y12受体抑制剂进行预处理似乎合理，能在介入治疗时起到充分抗血小板的作用，但缺乏大规模临床研究证据的支持。ACCOAST、SCAAR等研究结果显示P2Y12受体抑制剂预处理不能改善缺血预后，却增加出血风险。另外，P2Y12受体抑制剂还会使潜在的主动脉夹层、出血性疾病加重，并造成需要CABG的患者手术推迟。同时，替格瑞洛、普拉格雷等药物起效迅速，使得完成造影后再给予负荷量也能发挥充分地抗血小板作用。指南也推荐，对于不计划行早期有创策略也不是出血高风险的NSTE-ACS患者，可以考虑给予P2Y12受体抑制剂进行预处理（推荐级别IIb/C）。
ACS患者PCI术后双联抗血小板治疗12个月仍然是一般患者的常规选择，同时也推荐根据缺血和出血风险进行非常个体化的调整，可以缩短、延长双抗时间，或者是抗血小板药物降级，具体推荐内容见下表。
当ACS患者合并非瓣膜性房颤且无机械瓣置换史，常规推荐的抗栓方案是：住院期间新型口服抗凝药（NOAC）+双联抗血小板（阿司匹林+氯吡格雷），NOAC+单抗（首选氯吡格雷）1年，此后改为单用NOAC。出血风险高的患者，将NOAC+单抗（首选氯吡格雷）的时间缩短为6个月。冠脉血栓风险高的患者，如出血风险不高，将NOAC+双联抗血小板（阿司匹林+氯吡格雷）的时间延长为1个月甚至6个月（推荐级别IIa/C），也可以考虑将三联抗栓方案改为NOAC+替格瑞洛或普拉格雷（推荐级别IIb/C）。其中，出血风险的评估主要根据ARC-HBR标准；血栓风险的评估主要根据冠脉病变复杂程度、植入多枚支架、合并糖尿病或肾功能不全、多系统血管病变、早发心脏事件、再发心梗、冠脉病变近期加重等因素。
有创治疗
进行有创检查或治疗的时机仍取决于危险分层。极高危患者仍推荐在2小时内行有创检查和治疗（推荐级别I/C），这类患者包括：血流动力学不稳定、心源性休克、药物治疗情况下仍反复胸痛、致命性心律失常、机械并发症、明确NSTE-ACS所致心衰、心电图负荷6+1标准（6个导联ST段压低1mm，aVr导联和或V1导联ST段抬高）。
高危患者推荐早期（24小时内）行有创检查和治疗（推荐级别I/A），这类患者包括：心梗患者，ST-T动态改变或持续的新发改变，复苏后不伴有ST段抬高或心源性休克的患者，GRACE评分分。
指南中不再有中危这个风险层级，前版指南中的中危患者经hs-cTn筛查策略排除后可以认为是低危患者。因此，不符合极高危或高危标准且症状未再发的患者为低危患者，这类患者的管理参照年慢性冠脉综合征指南的推荐，推荐先经CCTA等无创手段评估后，提示存在阻塞性冠心病患者再行冠脉造影检查（推荐级别I/A）。另外，对于心肺复苏后但血流动力学稳定的患者，指南不再推荐立即行急诊冠脉造影，这类患者属于高危患者，可以在仔细评估后延期行冠脉造影（推荐级别IIa/B）。
针对大家关心的多支病变的情况，指南推荐对不合并心源性休克的多支病变的NSTE-ACS患者，应当考虑行完全血运重建（推荐级别IIa/C），可以考虑同台处理（推荐级别IIb/B）。
指南中还增加了不伴有阻塞性冠状动脉疾病的心肌梗死（MINOCA）这一章节，ESC指南和AHA指南中对于MINOCA的定义略有不同，前者将Takotsubo病和心肌炎纳入MINOCA范畴，但总体而言评估和治疗原则没有本质区别。
以上就是年ESCNSTE-ACS指南的部分更新内容，可以看出，随着hs-cTn化验的证据积累和普及应用，ACS的诊断变得更加精确，危险分层的灰色地带在变窄，反映了“高危”和“低危”的区分本质上更是“真ACS”与“非ACS”的区别。而“急性冠脉综合征”和“慢性冠脉综合征”在定义上出现了交叉地带，也反映了冠状动脉性疾病是一种连续的疾病谱，“急”与“慢”是动态转化的，稳定是相对的。在抗栓治疗方面，证据的积累使得我们能更精确地评估不同患者血栓和出血风险，给予更加个体化的抗栓方案，这也要求我们熟知各种评分工具，了解它们的临床意义和适用场景。在MINOCA中，斑块侵蚀或破裂、自发夹层、心外膜冠脉痉挛、微血管痉挛、血循环功能障碍等情况，仅靠冠脉造影评估存在局限性，腔内影像学检查和功能学测定的使用能帮我们更准确地找到病因、制定更合理的治疗方案。
1、ColletJ-P,ThieleH,BarbatoE,etal.ESCGuidelinesforthemanagementofacutecoronarysyndromesinpatientspresentingwithoutpersistentST-segmentelevation.EuropeanHeartJournal.
2、医院柳巍教授团队对此指南的翻译稿。
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