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冠状动脉心肌桥：基础与临床影像诊断
心脏的血液循环称冠状循环（coronarycirculation），由冠状动脉、毛细血管及冠状静脉组成。其生理功能是供给心肌氧和营养物质，带走其代谢产物。每次心跳，心脏都要消耗能量，故心脏本身必须有充足的血液供应。虽然心脏只占体重的0.5%，而作为心脏血供**来源的冠状动脉的血流量却占心脏总输出量的5%［1］。
1.冠状动脉的开口位置
正常冠状动脉分左、右两支，起于主动脉窦（aorticsinuses或sinusesofvalsalva）。主动脉窦的上界呈弧形隆起，称为主动脉嵴。主动脉在左、右窦有冠状动脉的开口，位于嵴下方者为窦内，位于嵴上方者为窦外。左、右冠状动脉开口绝大多数位于窦内，并且左冠状动脉开口稍高于右冠状动脉开口。营养心脏的动脉有左、右冠状动脉，均发自升主动脉起始部的主动脉窦。主动脉窦在主动脉内壁和主动脉瓣之间，共有三个，通常按其位置命名。在正常体位时，这三个窦一个在前方，两个在后方，分别称为前窦（anteriorsinus）、左后窦（leftposteriorsinus）和右后窦（rightposteriorsinus）。例如，室间隔位于矢状方向时，则两个在前方，一个在后方，分别称为右窦（rightsinus）、左窦（leftsinus）和后窦（posteriorsinus）。通常多采用后一种命名［2］。
冠状动脉开口部位一般位于主动脉窦，根据我国心脏统计资料：左冠状动脉开口于主动脉左窦的窦内者占92%，开口于窦外者为8%；右冠状动脉开口于主动脉右窦的窦内者占94%，开口于窦外者为6%。冠状动脉口在横向上的位置时，如果将主动脉窦分为左、中、右三等份作为标志，左冠状动脉开口于主动脉左窦的中1/3者占88%，开口于左1/3者占7%，开口于右1/3者占5%；右冠状动脉开口于主动脉右窦的中1/3者占90%，开口于右1/3者占10%，未见有开口于左1/3者。左冠状动脉口比右冠状动脉口高2～4mm［3］
2.冠状动脉的分布类型
左、右冠状动脉在心脏胸肋面的分布范围变化不大，但在心脏膈面的分布范围因左、右冠状动脉的发育程度不同而出现较明显差异。根据CT显示，左、右冠状动脉在膈面分布区域的大小可分为3型［4］，见表1-1。
（1）左优势型：左冠状动脉较粗大，除发出分支供应左心室膈面外，分支还越过房室交点，供应右心室膈面的一部分或全部，包括后室间支和房室结动脉均发自左冠状动脉。此型约占28.7%，若左冠状动脉主干发生阻塞或前降支与旋支均同时受累，可发生广泛性左心室心肌梗死，且窦房结、房室结及左右束支均可被累及，发生严重的心律失常，预后往往不佳。
（2）均衡型：左、右心室的膈面各由本侧的冠状动脉供应，左、右冠状动脉的分布区互不越过房室交点。后室间支为左或右冠状动脉的末梢支，或同时来自左、右冠状动脉。此型约占5.6%。
（3）右优势型：右冠状动脉在心室膈面的分布范围较大，除右心室膈面外，还越过房室交点及后室间沟，分布于左心室膈面的一部分或全部。后室间支来自右冠状动脉。此型*多见，约占65.7%，故膈面心肌梗死多由右冠状动脉阻塞引起。表1-1文献报道的冠状动脉分布类型［4］
3.副冠状动脉
除左、右冠状动脉开口于主动脉窦外，有时还可有小的动脉直接起源于主动脉窦，称为副冠状动脉（accessorycoronaryartery），出现率约44%。副冠状动脉多数起源于右冠状动脉口附近的主动脉右窦，一般较细小，可分布于动脉圆锥附近，代替右圆锥支，也可分布于右心房前壁或右心室前壁代替右房前支或右室前支［6］。
4.左冠状动脉及其分支
（1）左冠状动脉主干：绝大多数开口于主动脉左窦内的中1/3，开口距窦底约15mm。左主干的长度在2～40mm，变化较大。直径在距起点2mm处为4.0～5.0mm者占48%，5.1～6.0mm者占29%，*粗可达7.5mm。左冠状动脉主干通常与左冠状动脉窦形成45°夹角，发出后向左前下方走行于左心耳与肺动脉干之间，然后分为前室间支（前降支）或旋支（左旋支）。主干及其主要分支位于心包脏层下，较细小的分支传入心肌内，再逐级分支供应心肌细胞等组织。
（2）前室间支（anteriorinterventricularbranch）：也称前降支（anteriordescendingbranch），是左冠状动脉的直接延续，绕肺动脉左缘沿心脏的前室间沟下行，远侧绕过心尖切迹，大部分止于后室间沟的下1/3，小部分止于中1/3或心尖切迹，末梢可与后室间支末梢吻合。前室间支起始部的直径为3.0～5.0mm，平均为4.0mm。有时前室间支左缘或右缘发出一支动脉，与前室间支主干平行下行，称副前室间支（accessoryanteriorinterventricularbranch）。前降支供应左心室前壁、前乳头肌、心尖、部分右心室前壁、室间隔的前2/3及心传导系的右束支和左束支的前半。如前室间支发生阻塞，可发生左心室前壁和室间隔前部心肌梗死，并可发生束支传导阻滞［7］。
前室间支的分支：
A.对角支/斜角支（diagonalbranch）：起于左冠状动脉主干末端前降支与左旋支之间的夹角内，向左下斜行，分布于左心室左前壁，对角支出现率约43%，直径为1.0～3.5mm，平均为2.2mm。
B.左室前支（leftanteriorventricularbranch）：以锐角起自前降支，分布于左心室胸肋面，可有2～9支粗细不均。一般近侧分支直径大、分支长，远侧分支直径小、分支短，向左下行，分布于左心室前壁、左心室前乳头肌和心尖部。
C.左圆锥支（leftconusbranch）：常自前降支的近端约平肺动脉口水平处起始，向右绕过动脉圆锥，分布于动脉圆锥，并与右冠状动脉的同名分支吻合形成Vieussens环。
D.右室前支（rightanteriorventricularbranch）：多为较细小的分支，起自前降支的上、中1/3，向右分布于右心室前壁近前室间沟的部分。
E.前室间隔支（anteriorseptalbranches）：起自前降支的深面，穿入室间隔内，分布于室间隔的前2/3，可有8～22支，但大小、长短不一致。前、后隔支在室间隔内有丰富的吻合，是左、右冠状动脉吻合的重要途径［8］。
（3）左旋支（leftcircumflexbranch）：是左冠状动脉的两大终末分支之一，沿左冠状沟向左行，绕心左缘至膈面，大多数止于心左缘与房室交点之间。起始部直径为2.5～4.5mm，平均为3.5mm。分布于左心房、左心室前壁的一小部分、左心室后壁的一部或大部，甚至可达左心室后乳头肌。根据其行径的变异可分为：①回旋支相对细小，仅供应左心室的钝缘，多见粗大的对角支直接起源于左主干时；②回旋支较粗大，且贯穿整个左房室沟，沿途分出心房支和钝缘支分别供应左心房和左心室，该类约占10%；③回旋支发出多个钝缘支供应左心室游离壁。如旋支发生阻塞，常引起左心室侧壁或后壁心肌梗死［9］。
左旋支的分支：
A.左室前支（leftanteriorventricularbranch）：有1～3支，通常较细小，多以锐角起于旋支，分布于左心室前壁的上部。
B.钝缘支（obtusemarginalbranch）：也称左缘支（leftmarginalbranch），是较恒定的分支，于心左缘处起于旋支，亦可于旋支起始后不远就发出，沿钝缘向下斜行至心尖，分布于钝缘及相邻的左心室壁。可有1～3支。
C.左室后支（posteriorbranchofleftbranch）：以1支多见，也可有3支。分布于左心室膈面的外侧部。
D.窦房结支（branchofsinuatrialnode）或窦房结动脉（sinusnodeartery）：约40%的人窦房结支起于旋支的起始段。直径为1～3mm，平均为1.5mm。单独起始或与左房前支共干。起始后向上经左心耳内侧壁，再经左房前壁向右至上腔静脉口，可以顺时针、逆时针或分叉状包绕上腔静脉口［10］。
E.心房支：是由旋支上缘发出的一些较细小的分支，可分为左房前支、左房中间支和左房后支，分别供应左房前壁、外侧壁和后壁。
F.左房前支（leftanterioratrialbranches）：起自左旋支的近段，分布到左房前壁及左心耳，多为1～3支，口径为0.2～2mm。约有45%的人左房前支可经升主动脉后方、左右心房前方到达上腔静脉根部成为窦房结动脉。左房中间支（leftintermedianatrialbranches）起自左旋支，出现并不恒定，偶尔可发育强大，远达上腔静脉口附近、成为窦房结动脉，当左房中间支缺如时，其分布区可被左房前支或左房旋支替代。左房后支起自左或右冠状动脉，多为1支，常被左房旋支替代［11］。
G.左房旋支（leftatrialcircumflexbranch）：起于旋支近侧段，与旋支平行，向左后行于旋支的上方，分布于左房后壁。
5.右冠状动脉及其分支
右冠状动脉绝大多数开口于主动脉右窦内、中1/3处，起点距窦底15～20mm，起始处口径为3.0～5.0mm，*粗可达7.0mm。右冠状动脉口径多较左冠状动脉口径小。右冠状动脉起始后行于右心耳与肺动脉干之间，再沿冠状沟右行，绕心锐缘至心脏膈面，一般在房室交点区或于该区的右侧分出两个终支：后降支和右旋支。右冠状动脉分布于右心房、右心室、室间隔的后1/3（其中有房室束左脚的后支通过）及左心室后壁。若右冠状动脉发生阻塞，可发生后壁心肌梗死和房室传导阻滞。
右冠状动脉的主要分支：
（1）窦房结支（branchofsinuatrialnode）：约60%的人窦房结支起于右冠状动脉起始段10～20mm以内，口径为1.2～2.2mm，靠近右心房前壁向内上行，直达上腔静脉口，并包绕上腔静脉口［12］。
（2）右圆锥支：又称圆锥动脉（conusartery）、漏斗支（infundibularbranch）、脂肪垫动脉（adiposeartery），分布于动脉圆锥前方，常为1支，并与左圆锥支吻合。其起点多有变化，可起
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