翻译：吕敏编辑：顾乔
摘要：
尽管急性心肌梗死（AMI）的整体管理取得了进展，但AMI引起的心源性休克（CS-AMI）仍与患者预后不良相关。目前CS-AMI中可以使用多种辅助装置来支持循环衰竭，尽管与常规的升压药和正性肌力药物疗法相比，其在改善预后方面的效用还尚未明确。本文就这些技术的证据基础进行了更新。在CS-AMI中，主要心外膜动脉的急性血栓栓塞会导致该血管所在区域的心肌缺血缺氧。由此引起的局部心肌收缩功能障碍可严重影响每搏输出量，并导致急性循环衰竭、全身灌注不足、乳酸中*、多器官衰竭和最终死亡。
关键词：
心源性休克急性心肌梗死主动脉内球囊反搏（IABP）体外膜肺氧合（ECMO）ImpellaTandemHeart
引言：
心源性休克（CS）可以被定义为由原发性心脏病引起的急性循环衰竭，并伴有心输出量（CO）降低。CS与其他休克原因不同，因为容量治疗可能无法改善临床状况，甚至可能因心室功能超负荷而加重病情。
包括急性心肌梗死（AMI）在内的多种疾病均可导致CS（表1）。重要的是，与其他病因相比，与急性心肌梗死（CS-AMI）相关的CS具有更高的短期死亡率。在本文中，我们将重点介绍CS-AMI。
冠状动脉造影和经皮冠状动脉介入（PCI）治疗急性心肌梗死（AMI）可以及时解除冠状动脉闭塞，从而恢复缺血心肌的血流。尽管在急性心肌梗死的治疗方面取得了这样的进展，但CS-AMI仍然是一种与不良患者预后相关的疾病。确实，CS-AMI的30天死亡率估计为30-70％，在1年死亡率高达50％。尽管有报道称接受PCI的女性的预后较差，但在CS-AMI患者中并没有出现这种情况，CS-AMI的死亡率始终都很高，这与性别无关。在CS-AMI中，主要心外膜动脉的急性血栓栓塞会导致该血管所在区域的心肌缺血缺氧。由此引起的局部心肌收缩功能障碍可严重影响每搏量，并导致急性循环衰竭、全身灌注不足、乳酸中*、多器官衰竭和最终死亡。尽管血运重建是CS-AMI的主要干预措施，但人们对改善这些患者预后的其他治疗策略也越来越感兴趣。事实上，在CS-AMI中可以使用几种商用辅助装置来增加全身灌注及减少心肌损伤。这篇综述阐述了每种技术的证据基础的最新进展。
改善CS全身灌注的常规措施：
CS-AMI的保守治疗主要采取药物治疗的形式，其中血管升压药和正性肌力药可以增加全身血管阻力和心肌收缩力。这些都是公认的治疗方法，但本综述侧重点不在于它们。一项对随机对照试验（RCT）的系统综述发现，并没有某种正性肌力药物比另一种肌力药物的使用有明显益处。
主动脉内球囊反搏（IABP）：
主动脉内球囊反搏（IABP）是50年前首次报道用于治疗CS-AMI的技术。气囊位于降主动脉内，在收缩期气囊放气，舒张期气囊充气。这有助于减少心脏收缩期的心脏后负荷，从而增加CO并降低心肌能量消耗。该机制还可以在舒张期将主动脉压提高到泵的水平以上，从而改善冠状动脉和脑灌注。尽管IABP在改善冠状动脉血流量方面的作用曾受到质疑，但从机制上讲，该技术似乎非常适合改善CS-AMI的预后。事实上，在PCI术以前的溶栓治疗还是AMI的首选治疗方法时，就有证据表明IABP对CS-AMI有好处。一项对AMI合并持续性系统性低血压并接受溶栓治疗的患者进行的随机对照试验报告称，接受IABP治疗的患者在6月内死亡率有受益。该试验和其他试验以及临床经验表明，在CS-AMI的情况下，仍可继续选择性地使用IABP。
尽管有几项试验表明，在溶栓后血管重建的CS-AMI患者中使用IABP是有益的，但很少有证据表明IABP在现代PCI时代有益于改善CS-AMI的预后。IAPBSHOCKⅡ是研究IABP对接受PCI患者CS-AMI影响的最早有效的随机对照试验之一。IABP对12个月全因死亡率没有影响。最近，一份为期6年的后续论文再次证明了这一点。IABPSHOCKII试验对IABP在CS-AMI中的效用产生了很大影响。随后，欧洲关于在CS中使用IABP的建议被降级为仅在证据水平较低的AMI机械并发症的情况下使用。但是，IABPSHOCKII的设计存在局限性。该试验包括入院数小时内肢冷和收缩压（SBP）mmHg的患者。同时它还包括入院12小时内SBP70mmHg的患者。显然，在后一组中，无论采取何种干预措施，结果和预后都会恶化。IABPSHOCKII内的不对称交叉也对得出的结论提出了疑问。来自试验对照组的患者被交叉到IABP组，此时IABP将被用作抢救治疗。
在IABPSHOCKII之后，一项对7项RCT的Meta分析也观察了IABP在CS-AMI中的作用。同样，这篇综述也无法得出IABP的生存获益。葡萄牙和不列颠哥伦比亚省心脏登记处的大型观察性研究报告称，在CS-AMI中使用IABP对短期或长期死亡率没有影响。Altayyar等人也进行了一项RCT的Meta分析，但无法证明IABP比没有IABP对CS-AMI有益处。但是，由于这些患者的异质性，他们强调在解释这些结果时需要谨慎。一项观察性研究显示，PCI患者CS的患病率增加，但使用IABP并没有增加其死亡率。值得注意的是，IABP支持的患者院内主要不良心脏事件的发生率增加。另外，在西班牙一项73名CS-AMI患者行PCI的病例对照研究中，IABP组与对照组之间30天死亡率无明显差异。尽管人们对腋动脉置入IABP越来越感兴趣，但常规上还是通过股动脉置入IABP。有研究报道称，在CS病例中IABP的益处包括允许患者活动和感染率低。然而，到目前为止，该技术尚未在CS-AMI中进行专门评估。从所讨论的试验来看，似乎在CS-AMI中使用IABP的证据数据较少，可能仅对溶栓或手术治疗的患者有益。尽管如此，临床实践中仍在CS-AMI病例中使用IABP，这可能是由于与其他支持设备相比其成本较低。
体外膜肺氧合：
体外膜肺氧合（ECMO）是从心脏手术中使用的体外循环系统发展而来的一种心肺支持技术。和IABP一样，它是在50多年前首次被报道。用于CS的ECMO技术是指VA-ECMO。静脉血通过股静脉从下腔静脉流出，然后通过氧合器。之后，血液通过泵回流到股动脉进入体循环。从这里开始，含氧血液逆行进入主动脉。ECMO提供完整的心肺支持。但是，在CS-AMI中使用该技术存在一些问题。首先，后负荷增加，而左心室功能不全（LV）却没有卸载。此外，最初开发用于进行心脏手术的ECMO易受感染和血栓形成在内的多种并发症的影响，随着使用时间的延长，这些并发症变得更加明显。但是，ECMO是CS-AMI循环支持的途径，通常被认为是恢复或决定进一步管理的桥梁。
ECMO用于CS-AMI的证据仅限于观察性试验。这突出了多年来在确定CS-AMI最佳治疗方法方面存在的问题，即缺乏RCT证据。一项对年至年间使用ECMO治疗的所有难治性CS-AMI病例的回顾性单中心研究报告了15例患者的结果，其中7例存活至出院。三分之一的患者有院前心脏骤停，其中9例在ECMO的同时接受了IABP支持。这不是一种常见的技术，在研究期间，大型中心每年平均仅有3例。最近，巴黎Pitié-Salpêtrière医院的研究小组回顾性报道了例ECMO伴有IABP支持的难治性CS-AMI患者的30天死亡率为63.2％。左主干病变和脓*症相关MOF与30天死亡率相关。在这里，即使有一个经验丰富的团队，30天的死亡率仍然很高。根据这些试验，年，一个意大利研究小组在一项观察性试验的Meta分析中也报告了使用ECMO的高短期死亡率。其中例来自16项急性冠脉综合征（ACS）患者的ECMO治疗试验。据报道，30天到90天不等的短期死亡率为58%。此外，肾功能衰竭、出血、肢体缺血等并发症的发生率较高。
另一个法国小组对例接受ECMO治疗的CS-AMI患者进行了多中心研究，旨在评估死亡率是否与高ENCOURAGE评分相关。ENCOURAGE是一种ECMO前评分，包括血清乳酸升高、凝血障碍和其他不良预测因素。研究显示，47%的ICU出院存活率和较高的ENCOURAGE分数与6个月死亡率增加相关。在预后较差的患者组中，最合适的治疗策略尚不清楚，因此个体化技术的风险分层变得很重要。急性疾病严重程度评分有潜在的用处，特别是在指导与家属讨论治疗方案和相关预后方面。西班牙的一项小型研究表明，在导管实验室早期支持的4例难治性CS-AMI患者中使用ECMO有效，%存活。3例ECMO起到了康复的桥梁作用，1例ECMO充当了移植的桥梁作用。支持的平均持续时间为5天，未观察到明显的并发症。Tang等人研究了ECMO在21例难治性CS-AMI患者中的作用。在ECMO之前，所有患者均获得IABP或Impella以及正性肌力药物的支持。令人印象深刻的是，第30天的存活率为76.2％。据推测，IABP/Impella介导的LV卸载机制优化了ECMO支持的效果。最近，对42例CS-AMI患者进行了ECMO与无机械循环支持（MCS）的RCT。研究的主要结果是30天时的左心室射血分数（LVEF），并将其作为左心室恢复的替代指标。两个研究组之间没有明显的差异。观察到死亡率的次要结果存在数值差异，但无统计学差异。这项研究证明了在RCT环境下ECMO治疗CS-AMI的可行性。但是，需要一项更大的试验来确定死亡率的主要结果。
除了较高的并发症发生率外，ECMO还受其增加后负荷而无LV卸载的机制所限制。哥伦比亚大学的一项研究报道，在ECMO治疗的背景下LV扩张与LV恢复呈负相关。此外，年，一个荷兰团队报告称，左心衰竭是接受ECMO治疗的不同类型心力衰竭（左、右或双心室）患者的死亡预测因素。在一个小型的前瞻性试验中，Petroni等人仅在与CS-AMI高度相关的LV功能障碍的情况下描述了ECMO支持的效用。在12例CS患者中评估了IABP与ECMO并用的效果，并证实IABP可以降低左室扩张和肺动脉压。荷兰Maastricht大学的一个研究小组对ECMO治疗中报告LV卸载的研究进行了文献综述。45篇论文包括各种适应症的ECMO，其中60%是病例研究或病例报告，突出了这一领域缺乏高质量的证据。研究观察到，IABP仍然是ECMO治疗中最常见的左室卸载技术，但有多种证据表明IABP有任何相关的益处。最近的一项前瞻性试验探索了ECMO与Impella介导的左心室卸载（ECPELLA）同时进行的概念。在34例CS-AMI患者中，15例应用ECPELLA，19例仅使用ECMO。ECMO组和ECPELLA组的装置置入存活率分别为53%和80%（P=0.11），短期死亡率和装置并发症无差异。作者提出了ECPELLA优于ECMO的趋势，因此有必要进行更大样本的随机试验。两项观察性试验的Meta分析分别描述了和例患者的数据，描述了ECMO支持期间伴随LV卸载的结果。首先对CS-AMI进行了专门研究，得出结论：ECMO支持开始后12小时内的LV卸载与ECMO的短期存活率和脱机速度的改善有关。第二项研究包括不同病因的CS，并报道了ECMO联用LV泵血可改善全因死亡率，但溶血发生率高于单用ECMO。这些结果表明在ECMO治疗中LV卸载的益处。
欧洲目前正在进行两项有关ECMO的大型RCT。EUROSHOCK的目标是在44个欧洲中心招募例与ACS相关的CS患者。根据欧洲心脏病学会的对照，血运重建后的早期ECMO治疗将是药物治疗的干预手段。Leipzig的HolgerThiele的团队目前也在招募CSAMI患者接受早期ECMO支持。他们的目的是收集例ECMO患者的数据，这些ECMO最好是在血管重建前进行的。30天死亡率将是这两项研究的主要结果指标。
（未完待续）
浙大杭州市一重症