张楠，陆莹
作者单位：哈尔滨医院
引用文本：张楠，陆莹.中性粒细胞/淋巴细胞比值与急性冠脉综合征相关性的研究进展[J].中国急救医学,,41(3):-.
急性冠脉综合征(ACS)是全球发病率和病死率最高的疾病之一，主要包括急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)、急性非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)以及不稳定心绞痛(UA)，其主要发病机制是动脉粥样硬化的不稳定斑块破裂或侵蚀导致冠状动脉内血栓形成。动脉粥样硬化是一种全身性的、脂质驱动的免疫炎性疾病，动脉粥样硬化斑块的形成和发展过程始终离不开慢性炎症的参与。中性粒细胞/淋巴细胞比值(NLR)是一种新型的炎症标志物，结合了中性粒细胞和淋巴细胞这两种白细胞亚型，中性粒细胞数量的增加与炎症反应相关，淋巴细胞数量的减少与应激反应相关，NLR可反映炎症反应激活和免疫应激反应之间的平衡。因此，有学者认为，NLR比单独的中性粒细胞计数或淋巴细胞计数更能准确预测心血管疾病。近年来大量研究证实，NLR对于ACS的发生、发展及预后的预测具有重要临床价值。
一、NLR与ACS的发病机制已有诸多科学证据表明，炎性途径的激活在动脉粥样硬化的发生、发展中至关重要。从内皮功能障碍的早期到ACS的发展，整个斑块形成过程中都涉及炎症级联反应，其中淋巴细胞和单核细胞见于斑块的早期阶段；而中性粒细胞则在促进斑块破裂和血栓形成的过程中发挥一定作用。
研究显示，在动脉粥样硬化发展的早期阶段，中性粒细胞逐渐释放各种活性成分以促进炎症细胞与内皮细胞的相互作用，从而推动动脉粥样硬化、血栓形成的过程。在晚期阶段，中性粒细胞通过释放多种酶，使发生粥样硬化的动脉出现易损斑块，并随之发生斑块破裂、血栓形成，即促进斑块从稳定形态转化为不稳定形态。另外，在动脉粥样硬化的发展过程中，淋巴细胞也是调节炎症的关键因素之一，作为免疫调控屏障在应激状态下常出现数目减少。因此，与单独观察中性粒细胞或淋巴细胞比较，NLR能够把二者结合起来，综合中性粒细胞和淋巴细胞在反映动脉粥样硬化病变程度上的优点，弥补相互之间的不足，可更好地反映机体的炎症、应激反应程度。
二、NLR与ACS的患病风险近年来有研究认为，NLR与ACS的患病风险密切相关，并且对ACS的早期诊断具有重要的指导意义。Nilsson等将20例非ST段抬高型急性冠状动脉综合征(NSTE-ACS)患者和30例稳定型心绞痛(SA)患者纳人研究，评估NLR是否与易损斑块相关。随访3个月后，结果显示，NLR与易损斑块/总斑块数量比呈一致性并明显相关，表明NLR可在一定程度上反映冠脉疾病的风险。Zalula等研究纳入例胸痛患者，评估NLR对因怀疑ACS而住院患者的诊断价值。结果显示，最终诊断为ACS的患者NLR最高，且NLR随病情加重呈递增趋势，故得出结论，NLR与入院时怀疑ACS患者的最终诊断相关，NLR可作为ACS的独立预测因子。尹炳坚等分析NLR对ACS的诊断价值，同时分析NLR的受试者工作特征(ROC)曲线，研究结果证实，与单独白细胞计数比较，NLR对ACS的诊断优势更明显，其独立预测作用更明显。
三、NLR与ACS的冠状动脉病变严重程度随着研究的深入，国内外研究人员发现，NLR不仅与ACS的患病风险有关，而且与ACS的冠状动脉病变严重程度有关，可以作为冠状动脉病变程度的独立危险因素。
Kurtul等研究纳入例接受冠状动脉造影的NSTEMI患者，通过SYNTAX试验评估冠状动脉病变严重程度，根据SYNTAX试验结果将患者分为3组，结果显示，高SYNTAX评分组患者NLR明显升高；线性回归分析显示，NSTEMI患者的NLR与SYNTAX评分明显相关，从而证实NLR可独立预测NSTEMI患者冠脉病变严重程度。Soylu等招募例NSTE-ACS患者，根据NLR将患者分为3组，通过SYNTAX和GRACE风险评分对冠状动脉病变严重程度进行评估。结果显示，高NLR组GRACE风险评分明显高于中、低NLR组；同样在高NLR组中，SYNTAX评分也明显更高；GRACE和SYNTAX评分均与NLR呈正相关。因此得出结论，
NLR与冠状动脉病变严重程度具有明显相关性。王夏芹等回顾性分析例UA患者病例，对所有患者进行GRACE风险评分和冠脉造影Gensini评分，根据NLR将患者分为3组。结果显示，与低、中NLR组比较，高NLR组GRACE评分和Gensini评分都明显更高；且NLR与GRACE评分和Gensini评分均呈现正相关。因此，可以认为，NLR对UA患者冠脉病变严重程度的预测具有指导意义。
四、NLR与ACS的病死率和主要心血管不良事件(MACE)大量研究表明，NLR与不同心血管疾病患者的预后密切相关。有研究显示，NLR对ACS患者病死率和MACE的预测具有重要意义。
Bajari等研究纳入例ACS患者，评估ACS患者入院时NLR与6个月内预后之间的关系，将患者分为两组，即NLR1组(NLR≤5.25)和NLR2组(NLR5.25)，结果显示，与NLR1组比较，NLR2组的病死率更高。研究表明，升高的NLR与6个月内全因病死率独立相关，且与ACS类型无关。He等的研究共纳人例STEMI患者，对所有患者进行随访，观察患者MACE及全因病死率，并评估NLR预测随访期间病死率的能力。结果显示，高NLR组患者病死率更高，且发生MACE的风险也更高。因此，NLR是STEMI患者病死率和MACE的预测指标。有研究者针对例ACS患者进行荟萃分析，评估NLR与ACS患者病死率和MACE之间的相关性，以病死率或复发性MACE为终点。其分析表明，对于近期患有ACS的患者，预测中长期病死率和MACE时，升高的治疗前NLR是不良预后指标，且较高的治疗前NLR与较高的院内病死率明显相关。因此，在近期患有ACS患者中，升高的治疗前NLR可有效预测病死率和MACE风险。
五、NLR与ACS冠状动脉血运重建术治疗近年来冠状动脉血运重建术在ACS患者中得到广泛应用，其能快速开通梗死相关冠状动脉，使缺血心肌得到有效灌注。但研究者发现，术后出现的各种并发症可严重影响患者预后，如支架内再狭窄(ISR)、无复流、造影剂肾病(CIN)、心律失常等，而NLR已被证实可以用来预测冠状动脉血运重建术的预后。
1NLR与ACS患者溶栓治疗有研究表明，NLR与经溶栓治疗的ACS患者的预后密切相关。Baysal等研究纳入例STEMI患者，其中32例溶栓失败，而其他70例符合溶栓成功标准。比较了溶栓失败组和成功组患者的NLR，结果显示，溶栓治疗失败组平均NLR明显高于溶栓治疗成功组。因此，可考虑将NLR用作入院时评估溶栓效果的辅助因素。一项观察性研究共招募例经链激酶(SK)溶栓后的STEMI患者，根据NLR将患者分为低NLR组和高NLR组，以溶栓治疗后发生院内不良转归和病死率以及30天病死率为研究终点。结果显示，高NLR组患者的院内并发症发生率和病死率明显高于低NLR组。回归分析显示，NLR可作为病死率的独立预测因子。因此得出结论，高NLR能够预测经SK溶栓的STEMI患者院内不良转归和病死率以及30天病死率。
2NLR与ACS患者经皮冠状动脉介入(PCI)有关ACS患者预后的研究表明，NLR与PCI术后ACS患者院内及远期预后关系密切。Zhang等通过Meta分析探讨NLR对PCI术后STEMI患者院内和远期预后的预测价值，结果显示，高NLR组患者心源性病死率、全因病死率更高，发生支架内血栓形成、非致命性心肌梗死、心绞痛、心力衰竭和心律失常等MACE以及无复流的风险也更大。因此，NLR可以作为PCI术后STEMI患者院内和远期预后的预测指标。此外，国外有研究人员对总计超过例患者进行大型荟萃分析，以评估STEMI/NSTEMI患者的NLR与心血管预后之间的关系，结果发现，STEMI/NSTEMI患者入院时高NLR会影响院内和长期病死率以及MACEJ。等评估例STEMI并进行原发性PCI的患者，记录住院期间和随访期间MACE发生率，结果发现，NLR水平升高的患者发生MACE风险更高。
1NLR与PCI术后支架内再狭窄(ISR)ISR是指冠脉造影结果显示冠状动脉支架内或支架近端、远端5mm范围内冠状动脉管腔狭窄直径≥50%。炎症反应和愈合过程导致新生内膜组织增生并可能引起再狭窄，在ISR的发病机制中起着至关重要的作用。
Bolca等进行的一项研究纳入了例接受原发性PCI的STEMI患者(包括例ISR患者和例无ISR患者)，旨在调查原发性PCI后STEMI患者全血细胞计数(CBC)参数与ISR的相关性。根据多因素Cox回归分析，可证实入院时NLR是ISR的独立预测因子。Ayga等2共纳人例行急诊PCI的STEMI患者，探讨NLR是否可以预测STEMI患者的支架血栓形成(STh)和高病死率。其中例患者出现STh，结果显示，STh患者的术前NLR比无STh患者更高，且病死率也明显升高；在多元回归分析中，发现术前高NLR与STh和较高的病死率明显相关。因此，高NLR可以用于预测接受PCI的STEMI患者的STh及高病死率。
2NLR与PCI术后无复流无复流现象是指在冠脉介入治疗过程中，心外、膜冠脉狭窄或闭塞已得到正常开通，但由于微循环水平血液仍不能完全恢复，使缺血心肌组织未得到有效再灌注的现象。无复流现象在ACS患者急诊PCI术中十分常见。
Niu等的研究共纳入例接受PCI的STEMI患者，根据心肌梗死溶栓试验(TIMI)帧数分为两组。探讨接受PCI的STEMI患者NLR与血管造影无复流现象关系。结果显示，高NLR患者无复流发生率更高。Vakili等共招募例STEMI患者，对每位患者进行初次PCI后评估TIMI帧数，旨在调查NLR与TIMI帧数的相关性。结果发现，NLR与TIMI帧数相关，且NLR与校正后的TIMI帧数呈正相关。因此得出结论，NLR是预测接受PCI的STEMI患者无复流现象的有效指标。Sen等纳入了例接受PCI的STEMI患者，根据NLR将患者分为3组，结果显示，高NLR组的患者PCI术后无复流现象发生率比低、中NLR组患者明显升高；经多因素Logistic回归模型分析亦提示，人院前NLR是PCI术后发生无复流的独立危险因素。
3NLR与PCI术后造影剂肾病(CIN)CIN指造影剂剂量后48~72h内血清肌酐水平较基线上升0.5mg/dL(44.2umol/L)，或相对升高25%，是PCI术后最常见的并发症之一。随着PCI的广泛开展，CIN发病率呈逐年上升趋势。Kurtul等为研究接受PCI的NSTE-ACS患者NLR与CIN之间的关系，选取例NSTE-ACS人院并行PCI术患者，根据是否发生CIN，将患者分为两组。结果发现，与无CIN患者比较，CIN患者入院NLR明显更高，多因素Logistic回归分析显示，NLR是NSTE-ACS患者PCI后发生CIN的独立危险因素。有研究人员纳入例接受原发性PCI的STEMI患者，评估造影剂诱发的急性肾损伤(CI-AKI)与NLR之间的关系。结果有例患者发生CI-AKI，与未发生CI-AKI患者比较，发生CI-AKI患者的NLR明显升高；多元Logistic回归分析显示，NLR可以独立预测CI-AKI发生。
4NLR与PCI术后新发房颤(NOAF)心房颤动(AF)是PCI术后常见的心律失常，可引起明显的血流动力学紊乱，进而导致一系列严重后果。近年来有研究人员发现，NLR对预测ACS患者PCI术后NOAF有一定指导意义。
一项研究纳入例经诊断为STEMI住院并接受原发性PCI的患者，以住院期间NOAF和病死率为终点，结果有40例患者在住院期间发生NOAF；与无NOAF组比较，有NOAF组患者NLR水平更高；经多元回归分析证实，升高的NLR是STEMI患者PCI术后NOAF的独立预测因子。陈益臻探究NLR与NSTEMI患者PCI术后出现NOAF的关系时，共招募例NSTEMI患者(其中例PCI术后出现NOAF的患者为观察组，例PCI术后未见房颤的患者作为对照组)，结果显示，NOAF组患者的NLR明显升高；多因素Logistic回归分析提示，NLR为NSTEMI患者PCI术后NOAF的危险因素。
3NLR与ACS患者冠状动脉搭桥术(CABG)研究表明，NLR在预测经CABG治疗的ACS患者预后方面也有一定价值。Ozer等研究纳入了62例CABG择期手术患者，结果显示，术前NLR与ICU医院住院时间呈正相关，说明术前NLR可能有助于预测CABG手术患者的住院时间和ICU停留时间，有助于管理后续和治疗过程。一项荟萃分析对例患者进行研究，评估了CABG后出现术后房颤(POAF)患者术前和术后血液学指标，分析显示，术前和术后NLR是与POAF相关因素，NLR可预测CABG术后发生POAF风险。Gurbuz等3!回顾性分析例行CABG患者资料，并根据术前NLR进行分组，随访7.8年，以主要心脑血管不良事件(MACCE)为终点；经多元变量分析提示，入院时NLR是CABG后长期MACCE的独立预测因子。
综上所述，NLR在预测ACS发生、发展及预后方面具有重要价值。作为一种费用低廉且易于完成的炎症标志物，NLR具有比传统炎症标志物更强的预测效果，因此，具有更大的应用价值。随着研究的不断深入，NLR必将为ACS患者的诊断和治疗带来新的前景。多点