本期作者简介
陈启，医学博士，医院心内科医师，毕业于浙江大学医学院，擅长冠心病、先心病、心律失常的诊治及动脉粥样硬化相关基础研究，目前主要从事于冠心病的介入治疗，以第一作者发表SCI文章7篇，参与多项国家级和省部级课题
本期指导作者简介
马元，医院心血管内科副主任医师。年6月于上海同济大学医学院获得医学硕士学位。年8月于医院心血管内科参加工作至今，目前主要从事冠心病、心律失常、高血压、心肌病、先天性心脏病等心血管疾病的诊治及冠状动脉介入术，曾赴医院研修冠心病介入治疗。在心肌损伤和修复等方面的基础研究中积累了一定的经验。
自从药物洗脱支架+双联抗血小板治疗（DAPT）珠联璧合用于冠状动脉血运重建之后，人们一直在试图寻找抗击血栓、缺血与降低出血这一矛盾的最大获益点，包括不同的抗血小板药物、不同PCI术后抗血小板时间、剂量等等，而不同种族、地域人群间DAPT的治疗策略及流行病学分析也不尽相同，故相关指南也在不停地做出调整。年的欧洲血运重建指南推荐稳定型心绞痛患者冠脉支架植入术后需DAPT治疗6个月（I，A），如果存在高出血风险DAPT治疗的时间甚至可以缩短至3个月（IIa，A）。但是近年来对于急性冠脉综合征（ACS）的患者接受PCI血运重建后的DAPT策略并没有明显调整，都是口服阿司匹林+P2Y12受体拮抗剂12个月（I,A），但对于较高出血风险的患者当前DAPT剂量和时间的推荐证据水平仅为B级，证明这个最大限度抗击血栓同时减少出血的获益点仍在探索之中，近期韩国首尔大学医学中心牵头35家韩国医学中心完成的HOST-REDUCE-POLYTECH-ACS研究似乎提供了新的DAPT策略，并发表在柳叶刀杂志上。HOST-REDUCE-POLYTECH-ACS试验是一项在韩国35家医院开展的多中心的、开放标签的、非劣效性随机试验，招募了接受PCI的、符合普拉格雷适应征的急性冠脉综合征患者，1:1随机分至减剂量组或常规组。采用10mg普拉格雷+阿司匹林mg（1/日）治疗一个月后，减剂量组的普拉格雷改为5mg，常规组保存不变。主要终点是一年时的净不良临床事件（全因死亡、非致死性心肌梗死、支架血栓形成、重复血管重建、卒中和≥2级出血）。主要终点的绝对非劣效性界值为2.5％。次要终点为疗效预后（心源性死亡、心肌梗塞、支架血栓形成和缺血性卒中）和安全性预后（≥2级出血）。
年9月30日-年12月18日，共筛查了位患者，其中位符合要求被随机分至减剂量组（n=）或常规组（n=）。
上图可见与常规对照组相比，减剂量组主要终点发生风险明显降低（绝对风险差-2.9%，p0.；风险比0.70,95%CI0.52-0.92；p0.），而造成这一主要差异的是因为安全性预后即发生出血事件风险明显降低（5.9%VS2.9%，HR0.%CI0..73；P=0.），两组评价治疗有效性的次要终点发生概率无统计学差异。
随后该研究对不同事件节点进行统计学分析后发现，两组普拉格雷减量的第一个月发生主要终点事件的风险曲线即有明显分离(0·66[0·48–0·91];p=0·)，这主要是因为药物减量组的出血事件发生风险在减量后的第一个月即发生明显下降(0·38[0·23–0·63];p=0·)。
随后该研究进行亚组分析，两组间的年龄、性别、冠心病危险因素，以及临床表现、心功能、病变累及血管范围与两组间主要终点事件发生风险无关联，表明两组发生主要事件的风险差异并非由于两组间入组病人的基线差异所造成的偏倚，从而证实在接受PCI的急性冠脉综合征患者中，PCI后1个月以普拉格雷为基础的减剂量方案可降低长达1年的净临床预后风险，主要是出血减少且未增加缺血事件。
之江心学评述：急性冠脉综合征和（或）PCI后抗栓治疗不断被研究和探讨。东亚人群由于基因、环境等的不同，在参考欧美指南的基础上，可能还需要通过区域的多中心研究，形成更加适合的用药方案。例如，亚洲心脏病学会在年更新了“东亚ACS或接受PCI治疗患者的抗血小板治疗专家共识”、日本循环学会在今年更新发布了“冠状动脉疾病患者的抗栓治疗指南”等。普拉格雷和替格瑞洛是相对强效的抗血小板药物，在东亚人群中寻找获益和风险之间的平衡点因此显的更有意义。上述研究对比了急性冠脉综合征PCI术后普拉格雷减量治疗方案和常规治疗方案，得出减量治疗方案主要终点获益更多，而这一获益很大程度上归功于安全性预后获益。上述两种药物中，我国目前主要应用的是替格瑞洛，替格瑞洛具有90mg和60mg两种规格，如何在急性冠脉综合征和（或）PCI后的中国人群中把握用药强度和时间，包括剂量转换的时机、是否需要更小的单次剂量（如45mg）等，可能需要我们在临床实践和研究中进一步探索。
参考文献
KimHS,KangJ,HwangD,etal.Prasugrel-basedde-escalationofdualantiplatelettherapyafterpercutaneouscoronaryinterventioninpatientswithacutecoronarysyndrome(HOST-REDUCE-POLYTECH-ACS):anopen-label,multicentre,non-inferiorityrandomisedtrial[publishedonlineaheadofprint,Aug28].Lancet.;S-(20)-8.doi:10./S-(20)-8医院心血管内科简介
心内科技术力量雄厚，拥有各方面人才。医生42名（其中博士学位18名，硕士学位18名）；正高职称10名，副高职称13名；博士生导师1名，硕士生导师4名。护理人员60人，副主任护师2名。目前有张床位，其中CCU20张，心导管室3个，心功能室1个，拥有世界最先进的DSA机3台、电生理仪2台，飞利浦心超机1台。是浙江省唯一的国家先天性心脏病介入培训基地，同时也是浙江省仅有的一家同时具备“冠脉介入、射频消融和起搏、先天性心脏病介入（成人）”三大心脏介医院。是中国胸痛中心、心衰中心、房颤中心、CRT植入技术培训基地。是国内最早引进先进的心内膜激动标测系统（Ensite）医院之一，在无X射线射频消融术治疗阵发性室上性心动过速方面处于全国领先水平。在省内率先开展急性心肌梗死的急诊介入治疗和主动脉内气囊反搏抢救急性心肌梗塞泵衰竭。也是国内最早应用冠脉内血栓吸出术治医院之一。应用经皮心肺辅助循环支持技术（叶克膜），打破极危重冠心病患者介入治疗的禁区。在省内最早采用介入技术封堵心肌梗塞室间隔穿孔，努力拯救高危患者的生命。在浙江省率先应用Amplazer封堵器治疗先天性心脏病的介入治疗。近年来在国内外核心期刊发表学术论文余篇，其中包括在国际心血管病研究领域最顶尖的杂志Circulation、Hypertension、JournalofHypertension、AmericanJournalofHypertension、TheNewEnglandJournalofMedicine等发表SCI论文60余篇。主持国家自然科学基金、省自然科学基金、省科技厅、其它厅局级等课题40余项。荣获国家教育部高等学校科学研究优秀成果奖（自然科学）二等奖、浙江省科学技术进步二等奖、浙江省高等学校科研成果奖三等奖各1项。
未来可期
王利宏主任简介
医学博士、教授、主任医师，博士生导师，医院心内科主任、大内科教研室主任，杭州医学院心血管病研究所所长、内科学教研室主任，浙江省心脑血管疾病临床医学研究中心副主任。曾在美国密歇根州立大学医学院做博士后工作。目前担任中国医师协会心血管内科医师分会委员，中国心脏学会理事，中国生物医学工程学会心律分会委员，中华医学会心电生理与起搏分会技术推广与培训工作委员会委员，长三角心血管联盟副主席，浙江省心血管学会副理事长，浙江省医学会心电生理和起搏分会副主任委员，浙江省生物医学工程学会心律分会主任委员，浙江省房颤中心联盟副主席。入选浙江省担当作为好支书、浙江省卫生高层次创新人才、浙江省新世纪人才工程第二层次培养人员、浙江省钱江人才计划。主持包括国家自然科学基金、省自然科学基金等课题10余项，以第一作者和通信作者在Circulation等杂志发表SCI论文30余篇，以第一完成人获得国家教育部高等学校科研优秀成果奖二等奖、浙江省科技进步二等奖。是国家重点专项十三五计划、国家卫计委重点专项课题、国家自然科学基金、国家教育部学位中心评审专家，《心电与循环》、《心脑血管病防治》杂志编委，Diabetes、InternationalJournalofCardiology等杂志审稿人。是国家卫生部心脏介入手术培训导师，已主刀完成各种心律失常的射频消融术、冷冻消融术、心脏起搏器植入术、左心耳封堵术和先心病、冠心病介入手术等数千例。
往期回顾
、之江心学：苯二氮卓类安眠药物增加静脉血栓发生风险
、之江心学：体表心电图预测房颤和卒中--房间传导阻滞和P波时程介绍
、之江心学：急性心梗患者的亚临床甲减是否需要治疗？
、之江心学：MitraClip手术后导致医源性房间隔缺损
、之江心学：NSAIDs增加心梗后患者的心血管事件和出血风险
、之江心学：口服抗凝药物的房颤患者血压与事件之间也存在“J型曲线”
、之江心学：鱼和熊掌：经静脉ICD和皮下ICD的前瞻性研究结果公布
、之江心学：EP指导下左房后壁消融在不合并左房低电压持续性房颤中的作用
、之江心学：存在有导线起搏器置入禁忌的患者，行无导线起搏器植入的安全性如何？
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