对于临床医生，面临胸痛患者时最重要的是需要立即识别出ACS，并基于患者的危险分层及早展开恰当的治疗。及时准确的危险分层可以帮助医生在选择药物或介入治疗策略时做出更好的判断，但这一点有时对临床医生来说也并非易事。对STEMI患者，选择再灌注策略时需要考虑的因素有很多，患者是否伴有禁忌症，出现症状到就诊的时间，医院急诊PCI的能力，患者的意愿，医生的倾向等等。尽管在过去的十年间中国STEMI患者接受直接PCI的比例有了大幅提高，但再灌注比例并无明显变化，仍有半数患者未接受任何再灌注治疗。由于我国幅员辽阔医疗资源分布不均，医院并无PCI能力。医院，面临的选择则是将患者转诊至有PCI医院或仅采取药物治疗，但无论是选择哪种策略，及时启动正确的药物治疗是治疗成功的基石。
危险分层与策略选择
STEMI:
在接诊STEMI患者时，医院的PCI能力与转运病人的能力往往对治疗策略有重大影响。对于有能力开展急诊PCI的中心，STEMI患者一旦送达，无须考虑危险分层应尽量减少系统性延迟的时间，绕过急诊直接送达导管室接受PCI治疗。如遇特殊情况预计患者无法在90分钟内开通血管，则应评估患者是否适合立即开始溶栓治疗开通血管为后续治疗争取时间。
而对于无PCI医院，医生接诊STEMI患者后需考虑“PCI相关延迟”时间（D2B时间减去D2N时间），如果患者能够很快被转运至PCI中心，则首选转运接受直接PCI，同时应给予初始药物治疗（包括抗缺血药物：硝酸盐，β受体阻滞剂，ACEI，他汀类药物，抗血小板药物：阿司匹林，氯吡格雷，抗凝药物：依诺肝素等）；如果预计“PCI相关延迟”大于分钟，而患者又无溶栓禁忌症则应考虑先予溶栓治疗，溶栓成功后3-24小时内转运至PCI中心血管造影。
NSTE-ACS：
有效的危险分层对NSTE-ACS的诊治至关重要，可以帮助医生识别出更有可能从介入治疗或更为积极的药物治疗中获益的高危患者从而指导治疗策略的选择。TIMI评分与GRACE评分是临床常用的ACS患者危险分层工具，相比之下TIMI评分工具更为简便易行。TIMI评分更高危（如≥3分）的NSTE-ACS患者更有可能从介入治疗或者依诺肝素、GPIIb/IIIa拮抗剂的治疗中获益。例如在TIMI11B研究的事后分析中发现，随着TIMI评分的升高，依诺肝素相对UFH在死亡、心梗和再次血运重建的优势也逐步凸显。由此可见，对于NSTE-ACS患者，危险分层工具可以帮助医师快速识别出更有可能从介入治疗中获益的高危患者，在24-36小时内完成PCI治疗，无论是对于高危还是低危患者，包括抗血小板抗凝等在内的药物治疗都需要尽早启动。而在无能力PCI的医院，高危NSTE-ACS患者在启动了药物治疗后应在24-36小时内设法转运至有条件PCI的医院以便接受介入治疗。
ACS患者低分子肝素的应用
Grace研究中国区报告显示，国内ACS抗凝治疗以低分子肝素（LMWH）为主，而在众多的LMWH中，依诺肝素在ACS领域被研究得最为广泛和深入，基于循证证据，欧美以及中国指南也明确推荐依诺肝素作为ACS的抗凝药物。临床ACS抗凝治疗中普遍存在的问题是：LMWH给药剂量不规范；用药前缺乏风险评估，没有根据肾功能、年龄和体重调整给药剂量；LMWH治疗持续时间比较随意；LMWH与UFH容易混用，尤其是在PCI术前术中交叉应用常见等。
依诺肝素在STEMI治疗中的应用
直接PCI：
年ESC心肌血运重建指南更新了对依诺肝素用于STEMI直接PCI抗凝的推荐，依诺肝素0.5mg/kg静推.联合或不联合GPI（IIa类推荐B级证据）。ATOLL研究探讨了依诺肝素在STEMI患者直接PCI中的应用，年与年分别发表的ATOLL研究意向（ITT）分析与符合方案（PP）分析均提示与UFH+GPI相比，静脉使用依诺肝素+GPI能够显著降低患者30天死亡、再发心梗和紧急血运重建率。Sanchez-Pena等报道了单次依诺肝素0.5mg/kg静脉注射可在5分钟内迅速达到有效Xa因子活性，并维持分钟，对于需要较长PCI时间的患者，在90-分钟追加给予半剂量（0.25mg/kg）静脉注射则可以继续维持有效抗凝强度分钟，该研究从药效学角度揭示了静脉使用依诺肝素支持直接PCI的可行性。
溶栓治疗：
对于溶栓患者，应至少接受48小时抗凝治疗（最多8天或至血运重建）给予依诺肝素时应根据患者年龄、体重、肌酐清除率（CrCl）调整剂量。体重75岁的患者应先予U静脉推注，15分钟内继而给予1mg/kg皮下注射，之后每12小时1mg/kg皮下注射一次。≥75岁的患者无须给予静脉负荷剂量，仅需每12小时皮下注射0.75mg/kg（最初2剂最大剂量75mg）；如CrCl30ml/min，则不论年龄，每24小时皮下注射1mg/kg。首剂依诺肝素应在溶栓治疗前15分钟至溶栓治疗后30分钟之间给予。纳入超过2万名STEMI患者的EXTRACT-TIMI25研究显示，对于STEMI溶栓患者，无论后续是否接受PCI治疗，依诺肝素与UFH相比，对于包括死亡、心梗复发或30天内TIMI大出血在内的主要指标，相对风险下降率为14％。
溶栓后PCI（或药物介入策略）
对于使用依诺肝素辅助抗凝的溶栓患者，在进入导管室之后应继续使用依诺肝素，UFH与依诺肝素交叉使用有可能导致ACT无法探测的过度抗凝，由此增加大出血风险。PEPCI-PRE研究提示给予ACS患者依诺肝素30mg静脉注射继而15min内1mg/kg皮下注射后1小时内％患者可达到PCI有效抗Xa因子活性范围且作用持续至8小时。而对于在末次给药8-12小时内接受PCI治疗的患者，在术前静脉追加0.3mg/kg依诺肝素，即可满足PCI术中的抗凝要求。临床研究结果与药效学研究数据均证实了在恰当的给药剂量和形式的基础上，依诺肝素可以满足ACS患者不同治疗策略的需求。
依诺肝素在NSTE-ACS中的应用
既往的研究显示，单纯抗血小板治疗不能抑制凝血酶标志物产生，而凝血酶标志物下降的ACS患者缺血事件发生率更低。联合抗凝与抗血小板治疗与单纯抗血小板治疗相比降低死亡和心梗疗效更佳。因此，国内外指南对于ACS患者均推荐在阿司匹林的基础上尽早启动抗凝治疗。在真实临床环境下，LMWH的剂量往往是不正确的。LaPointe等利用CRUSADE数据库分析了名NSTE-ACS患者资料，其中18.7％的患者接受了过量的依诺肝素，29.2％的患者依诺肝素剂量不足。而对于使用依诺肝素抗凝的NSTE-ACS患者，抗Xa因子活性不足（0.5IU/ml）与30死亡率独立相关。因此，对于NSTE-ACS患者，须强调尽早足剂量抗凝治疗。NSTE-ACS患者如选择早期介入策略，可选的抗凝药物包括依诺肝素，比伐卢定和UFH，如选择磺达肝癸钠则须在PCI术中加用一种含IIa因子拮抗功能的注射型抗凝剂。对于保守或策略未定的患者，可选的抗凝剂有依诺肝素，磺达肝葵那或UFH。比伐卢定因缺乏临床研究证据，不应用于保守治疗的患者。
综上所述，临床医生应根据ACS患者的危险和时间分层，医院是否有能力行PCI，选择合适的治疗策略。ACS患者是否能够从介入治疗中获益取决于危险分层和合适的治疗时机，而药物治疗需整合在治疗策略中一并做考虑。鉴于PCI在ACS治疗中扮演着日益重要的角色，如依诺肝素这样皮下给药与静脉注射可满足药物与介入不同治疗需求的药物也在临床诊疗中发挥日益巨大的作用。相对的，磺达肝葵那虽然在ACS患者的药物治疗中显示出优势，但却不能单独应用与PCI手术。而比伐卢定虽可单独用于PCI术中抗凝，但却缺乏药物保守治疗的证据。因此，对于不具备PCI医院，在掌握依诺肝素在不同治疗策略中皮下给药与静脉给药正确应用后可顺利的将患者由药物策略转向介入治疗，实现急诊-导管室的抗凝“无缝”连接，以保证患者的临床获益尽早并且持续。
有PCI医院的胸痛诊疗策
无PCI医院的胸痛诊疗策略
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