真题演练
A1型题
1.COPD最主要的病因是
A.烟
B.职业粉尘
C.空气污染
D.感染
E.氧化应激
2.患者肺功能显示50%＞FEV1≥30%，COPD严重程度分级是
A.不能分级
B.Ⅰ
C.Ⅱ
D.Ⅲ
E.Ⅳ
答案：AD
慢性阻塞性肺疾病
慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种以持续存在的气流受限为特征的肺部疾病,气流受限不完全可逆,呈进行性发展,主要累及肺部,也可引起肺外各器官的损害。COPD的病因复杂,至今尚未完全明了。
考点一：病因与发病机制
1.吸烟
是最主要的病因。主要是支气管杯状细胞增生致黏液分泌增多。吸烟年龄越早、时间越长、量越多,患病率越高。吸烟可使支气管黏膜鳞状上皮化生、纤毛受损、腺体增生,并导致黏膜充血水肿、净化能力减弱,促使非特异性炎症的产生。
2.环境污染
职业粉尘和化学物质如有害气体二氧化硫、二氧化氮、石棉等。空气污染如刺激性烟雾、臭氧等。
3.感染因素
是发病与病情发展的重要因素。主要为病*与细菌感染,如流感病*、腺病*、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等。
4.气候
主要为寒冷干燥气候,急性发作的常见诱因。
5.机体内在因素
包括过敏因素、自主神经功能失调、年龄、营养不良、氧化应激等。
考点二：临床分级与临床表现
（一）临床分级(助理不考)
分级
严重程度
FEV1/FVC,
FEV1%预计值
临床症状
Ⅰ
轻度
FEV1/FVC70%,
FEV1%≥80%
有或无慢性咳嗽、咳痰症状
Ⅱ
中度
FEV1/FVC70%,
80%FEV1%≥50%
有或无慢性咳嗽、咳痰症状
Ⅲ
重度
FEV1/FVC70%,
50%FEV1%≥30%
有或无慢性咳嗽、咳痰症状
Ⅳ
极重度
FEV1/FVC70%,
FEV1%30%
或FEV1%50%
伴有慢性呼吸衰竭
（二）临床表现
1.症状
起病缓慢,病程漫长并逐渐加重。
(1)慢性咳嗽
随病程发展可终身不愈,晨间咳嗽明显,夜间有阵咳或排痰。
(2)咳痰
一般为白色黏液或浆液泡沫状痰,偶可带血丝,清晨排痰较多。急性发作时痰量增多，可有脓性痰。
(3)气短及呼吸困难
为COPD的典型症状。早期仅在体力活动时出现,后逐渐加重,尤其出现肺气肿时,日常活动甚至休息时也有气短、呼吸困难,表现为呼气性呼吸困难,伴呼气延长。
(4)喘息和胸闷
部分患者(特别是重度患者)或急性加重时出现喘息。
(5)其他
晚期可出现体重下降、食欲减退等。
2.体征
早期可无异常,随疾病进展出现:桶状胸,呼吸变浅、频率增快,双肺语颤减弱,叩诊呈过清音,心浊音界缩小,肺下界和肝浊音界下移,呼吸音减弱,呼气延长,部分患者可闻及干啰音和/或湿啰音。
考点三：并发症
1.慢性呼吸衰竭
常在慢阻肺急性加重时发生,其症状明显加重,发生低氧血症和/或高碳酸血症，出现缺氧和二氧化碳潴留的临床表现。
2.自发性气胸
肺气肿患者肺大疱破裂时易并发自发性气胸。患者常于剧咳或用力过猛后出现突然加剧的呼吸困难,伴有明显的胸痛;体检时出现患侧胸部隆起,叩诊呈鼓音,听诊呼吸音减弱或消失，气管移向健侧等体征,即可作出初步诊断。X线检查显示气胸征可明确诊断。
3.慢性肺源性心脏病
可引起肺血管床减少导致肺动脉高压、右心室肥厚,最终发生右心功能不良。
考点四：实验室检查及其他检查
1.肺功能检查
是判断气流受限的主要客观指标。使用支气管扩张剂后,FEV1/FVC70%可确定持续气流受限。肺总量、功能残气量和残气量增高,肺活量减低,表明肺过度充气。
2.胸部X线检查和胸部CT检查
主要临床意义是与其他呼吸系统疾病相鉴别。
3.动脉血气分析
当出现呼吸功能不全而有明显缺氧和二氧化碳潴留时,则动脉血氧分压(PaO2)降低,二氧化碳分压(PaCO2)升高。
考点五：诊断
肺功能检查见持续气流受限是慢阻肺诊断的必备条件,吸入支气管扩张剂后,FEV1/FVC70%为确定存在气流受限的界限。
考点六：治疗
1.稳定期的治疗
(1)教育和劝导患者戒烟
(2)支气管扩张剂
包括β2肾上腺素受体激动剂、抗胆碱能药、茶碱类药
(3)糖皮质激素
长期规律地吸入糖皮质激素较适用于FEV1%50%且有临床症状以及反复加重的COPD患者。联合吸入糖皮质激素和长效β2受体激动剂,效果优于单药治疗。
(4)祛痰药
盐酸氨溴索等。
(5)长期家庭氧疗
①指征:PaO2≤55mmHg或SaO2≤88%;PaO-60mmHg,SaO%
②目的：使患者在静息状态下,达到PaO2≥60mmHg和(或)使SaO%
③方式:鼻导管吸氧,氧流量为1~2L/min,吸氧时间10~15小时/d
2.急性加重期治疗
首先确定急性发作的原因,并进行病情严重程度评估,以决定门诊或住院治疗。
(1)控制感染
细菌感染是导致COPD急性加重最重要的原因。应根据COPD严重程度及相应的细菌分层情况,结合当地常见致病菌类型、耐药流行趋势和药敏情况,选用敏感抗生素。
(2)扩张支气管
短效β2受体激动剂较适用于COPD急性加重期的治疗,常用沙丁胺醇等。若效果不显著,加用抗胆碱能药物，常用异丙托溴铵等。对于较为严重的COPD患者,可考虑静脉滴注茶碱类药物。
(3)糖皮质激素。
(4)祛痰剂。
(5)低流量吸氧:一般吸入氧浓度为28%~30%,应避免吸入氧浓度过高引起二氧化碳潴留。
编辑：小张
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