上海医院
这篇文章是《心胸血管麻醉杂志》年度系列文章中的第13篇。文章详细回顾了过去一年在心胸血管麻醉学方面的研究亮点，概述了年心胸血管麻醉专业的最新进展，围绕瓣膜病、冠状动脉疾病、新冠与心血管疾病、心衰、心脏移植后生存率分析这五大主题进行了知识更新。
一、瓣膜病的最新进展
瓣膜病仍然是心脏内外科患者最常见的疾病之一。目前很多研究都致力于比较外科治疗或者传统药物治疗，哪种更能使特定人群受益。在过去的一年内，针对这个问题发表了很多高质量的研究。
1.中度主动脉瓣狭窄（AS）患者的预后
主动脉瓣狭窄是心脏疾病中发病率和死亡率较高的心脏病之一。目前对出现严重症状的AS患者或重度AS患者（主动脉瓣瓣口面积1.0cm2）和左心室收缩功能障碍（LVSD）的患者，指南建议进行主动脉瓣置换（AVR）。中度AS患者，目前指南仅建议当患者因其他病症接受心脏手术时才考虑进行AVR。但VanGils和Delesalle等人提出，合并或不合并心衰的中度AS患者，并不如以往认为的那样预后良好，AVR可能具有潜在益处。Strange等人在研究了,名男性和,名女性AS患者后发现：随着AS严重程度增加，一年和五年死亡率增加。中度AS和重度AS的5年死亡率分别为56%和67%；主动脉瓣平均跨瓣压差≥20mmHg，或主动脉瓣峰值流速≥3.0m/s时，长期全因死亡率和瓣膜相关死亡率风险增加。因此作者认为需要重新评估中度AS的预后，比较更积极的干预措施是否可降低中长期死亡的潜在价值。尽管这几项研究还存在一定局限性，但为进一步研究中度AS患者治疗的预后奠定了重要的基础。
2.小切口与正中胸骨切开在复杂二尖瓣修补术中的比较
随着微创心脏外科技术的不断进步，很多心脏病变关于采取传统手术路径和微创手术路径面临着激烈的争论。Moscarelli等人比较了传统胸骨正中入路和微创手术修复复杂的二尖瓣病变（MVD），特别是双叶病变和Barlow综合征（二尖瓣脱垂综合征）的二尖瓣病变。通过长达10年的研究，发现这两种方法都有可能导致中度二尖瓣反流（MR）或再次二尖瓣手术。几个心脏手术量较大的医疗中心开展的单中心研究也发现，这两种方法之间没有差异。但值得注意的是，微创组主动脉阻断和体外循环时间较长。
微创手术有一定益处，但对于治疗复杂的MVD，进行微创手术仍面临相当大的阻力，原因如下：首先，可能会使原本简单的手术变得更加复杂，而且长期益处尚不清楚；第二，进行根治性手术时尽量避免并发症，也需要外科医生斟酌；第三，微创手术可能较难处理复杂的瓣膜病变，包括合并大的粘液瘤或瓣环钙化病变。
对于处理复杂的二尖瓣瓣膜病变，改变传统手术方式还存在一定困难，但麻醉医师必须意识到，选择微创方法治疗严重的瓣膜疾病仍然具有一定的前景。经皮介入微创治疗在治疗多种心脏疾病方面已经显示出优势。因此，为了明确微创手术对于解决复杂瓣膜疾病是否有益，需要开展进一步研究来比较各种方法的长期预后。
3.新型经导管二尖瓣置换术治疗重度二尖瓣环钙化
二尖瓣环钙化（MAC）一直是二尖瓣病变（MVD）患者的难治性问题。由于存在解剖困难，手术方式选择有限，替换这些瓣膜通常会导致致命的房室沟破裂和瓣周漏。此外，许多MAC的MVD患者通常合并许多其他疾病，因此手术风险极高。幸运的是，Hasan等人在年首次提出可以参考球囊扩张主动脉瓣的方法（如用于经导管主动脉瓣置换的瓣膜）治疗严重MAC患者二尖瓣狭窄，取得了相当大的成功。
之后Sorajja等人设计出新型二尖瓣假体（TendyneProsona），经导管MVR方法治疗MR和严重MAC患者。该瓣膜具有自我扩张、完全可回收和可再定位的特点，可通过心尖入路植入。Sorajja等人在5个医疗单位，招募了9名患者参与该项研究。这些患者平均年龄77岁，入组患者必须满足以下四个纳入标准：存在心力衰竭、严重MR、严重MAC和外科手术治疗风险极高。经过28个月以上的长期临床随访，Sorajja等人发现使用这种新型二尖瓣假体未发生任何重大不良临床事件。对于严重MR和MAC患者经导管二尖瓣置换术的前景是乐观的。虽然这是一个小样本的队列研究，且纳入标准比较严格，但其结果提示在高危人群中使用这种技术具有一定的益处，并且使用这种技术可以缓解患者病情。
二、冠心病的最新进展
冠状动脉疾病在全世界成年人发病率和死亡率都较高。本节介绍了相关临床问题研究的最新进展。
1.稳定型冠心病介入治疗与保守治疗的对比研究
几项针对稳定型缺血性心脏病的大规模临床试验已经证明，改变生活方式和药物干预可有效减少主要心脏不良事件发生。然而，稳定型缺血性心脏病患者接受常规的冠脉支架介入治疗和血运重建治疗，并不能减少死亡率。一项国际研究（ISCHE-MIA）比较了保守治疗和介入治疗的有效性，初步结果表明有创介入治疗组（血管造影术和血管再通术+最佳药物治疗）和保守治疗组（优化药物治疗，可选择稍后干预），在主要研究结果包括心血管原因死亡、心肌梗死（MI）或因不稳定心绞痛、心力衰竭或心脏骤停复苏方面，有创治疗组和保守治疗组之间没有差异。
这项研究的结果产生一个方法学问题的讨论，即如何定义“心肌缺血”？在ISCHEMIA研究中，确定心肌缺血是根据运动负荷试验呈阳性的患者接受冠状动脉CT血管成像，来诊断冠状动脉疾病的存在；这项研究并没有常规使用冠脉造影的血流储备分数作为心肌缺血的一个标准，而血流储备分数在诊断病变特异性缺血更加敏感。
ISCHEMIA试验的初步结果表明，保守药物治疗是一种可行的治疗途径，可适用于一部分稳定型冠心病患者。
2.经皮冠状动脉介入治疗与冠状动脉搭桥术治疗左主干病变的比较
在过去的几十年里，经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的适应症越来越广，但左主干病变仍然是少数几个要接受冠状动脉旁路移植术（CABG）的病变之一。对于解剖复杂程度低或中等的左主干病变患者，PCI可能是一种可接受的CABG替代方案。“冠脉支架与冠状动脉旁路手术对左主干血运重建试验有效性的评估”试验证实PCI组和CABG组之间因任何原因、中风或心肌梗死而死亡的主要综合结果没有差异。然而，根据研究观察到CABG或PCI的优劣随着时间间隔的变化而出现差异。术后30天，PCI治疗主要结果优于CABG；术后1~5年，CABG主要结果优于PCI。在最初30天，CABG组的MI发生率更高，但随后在1-5年，PCI组的MI发生率更高。然而，两组患者在5年时心肌梗死的总体发生率并无差异，但CABG的早期卒中和围术期MI风险必须与PCI长期增加的MI风险进行权衡。
CABG不能阻止原有冠状动脉粥样硬化的继续发展或新搭桥血管疾病的发展。相反，在CABG或PCI后开始的药物治疗，可阻止或减缓冠状动脉疾病的进展。欧洲和北美的指南强调了在适当的患者术后迅速启动和继续维持二级预防治疗的重要性，包括抗血小板药物、他汀类药物、肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）抑制剂和β-受体阻滞剂。
瑞典国家登记处的数据库，包括瑞典心脏登记处的数据表明，几种关键二级预防药物的药房配药率随着时间的推移下降，死亡率相应上升。在对首次接受冠状动脉搭桥手术的28,名患者，中位随访时间为4.9年的研究中，作者发现全因死亡率与他汀类药物、RAAS抑制剂和抗血小板药物的使用呈显著负相关。虽然这项回顾性研究有其局限性，但这些结果仍然得到了广泛的支持即：患者和医生一致遵守循证治疗对健康有益，以及需要持续改善各种社会经济状况下从而优化心血管并发症结局。
3.动脉与静脉移植血管在冠状动脉搭桥术中的应用
在冠状动脉旁路移植术中，除了使用静脉移植血管外，使用左乳内动脉移植的优势已经得到了充分的证实。有几项观察性研究表明，双侧乳内动脉移植（BIMA）、单一乳内动脉移植（SIMA）桡动脉移植的预期通畅期比静脉移植物更长；接受了2个以上动脉血管桥的患者与未接受动脉桥的患者相比，多路动脉血管桥的死亡率显著降低。
三、新冠肺炎与心血管疾病
新冠肺炎是由冠状病*II型（SARS-CoV-2）引起的严重急性呼吸综合征。SARS-CoV-2感染是由病*表面刺突蛋白与人血管紧张素转换酶II受体（ACER-2）结合引起的。ACER-2在肺（主要是II型肺泡细胞）表达，在心脏也高表达。COVID-19与心血管系统在多个水平上相互作用，因此观察到在心血管疾病的患者中发病率和死亡率有所增加。
Li等人探讨了心血管疾病在新冠肺炎病情发展和预后中的作用，报道了有心血管合并症的新冠肺炎患者与无心血管病的患者相比，肺损伤、细胞因子风暴失控和高凝状态更加常见。此外，有心血管病史是新冠肺炎患者死亡的预测因子。新冠肺炎继发的心血管损害包括心肌炎、心源性休克、肺栓塞和心律失等。此外治疗新冠肺炎感染的药物也能引起或加重这些心脏病变。
1.新冠肺炎药物治疗及其对心血管的影响
尽管迄今尚无治疗合并心血管病史的新冠肺炎的专家指南，但是已经有一些多学科团队合作下的诊疗方案。Morawietz等人建议肌钙蛋白T和甘油三酯水平升高的患者应该继续服用相关治疗药物，包括抗血小板治疗、β-受体阻滞剂和他汀类药物，可减轻炎症、急性肺损伤和心血管并发症。但需注意治疗药物之间的相互作用。首先，抗病*药物或免疫调节药物可能引发室性心律失常。其次，接受血管紧张素受体阻滞剂或血管紧张素转换酶抑制剂治疗的患者，ACER-2表达上调，而ACER-2是SARS-CoV-2的结合位点。不过这还停留在体外和动物研究，尚未在临床实践中得到证实。
2.新冠肺炎疫情期间行成人心脏手术的指导和建议
新冠肺炎在世界范围内的流行对全世界心脏外科和护理团队产生了深远的影响。有心脏病的新冠病*感染者中，老年人居多，合并症多，因此相关的死亡风险高。是接受延迟手术的风险还是考虑新冠肺炎感染的风险，心脏外科必须作出权衡。大流行还影响了外科护理及后勤运作，择期心脏手术之前，需考虑血制品和个人防护物资短缺医院资源占用短缺等因素。
图1.年冠状病*大流行期间的成人心脏手术：分级患者分诊指导声明。
美国胸科手术协会和心胸外科医师学会建议基于以下原则推迟择期心脏手术：保护患者、保护医疗团队、保护个人机构和保护社会（图1）。该模板根据新冠肺炎的住院率提出了各种心脏服务的四级系统。他们还强调了心脏外科团队和体外生命支持团队合作的重要性，以便有效地为某些心血管疾病患者提供体外支持。
Patel等人提出了一个基于潜在心脏病敏感度和新冠肺炎感染预测概率的三级系统。对于低风险患者，他们的建议是将手术推迟至多12周。意大利伦医院组织了“中心枢纽”，以最大限度地减少心血管疾病患者的治疗延迟，并组织了“辐射中心”，作为有效招募寻求心脏护理的患者。加拿大心脏外科医生协会建议在常规服务减少的基础上实行三级分诊系统，只有在新冠肺炎患者的手术对常规医疗服务影响缩减至50%以下或更多时，才实施急诊心脏手术。
3.新冠肺炎感染患者急诊手术的麻醉管理
产生气溶胶较多的医疗操作（AGPs）与SARS-CoV-2的强大传播性相结合，对麻醉医师提出了新挑战，须防止设备、人员和患者之间的交叉感染。SARS-CoV-2已被证明通过接触受感染患者的体表、体液以及通过气溶胶传播。AGPs包括面罩通气、气管插管、气管拔管、气道内吸引及心肺复苏等。尽管在日常医疗时对于防止气源性传播还缺少指南共识，但防止空气传播，还是建议医护人员佩戴正常尺寸贴合良好的N95面罩，使用良好的空气过滤装置。择期
新冠肺炎患者的择期手术通常被推迟，因此急诊手术占主导地位。手术室管理应侧重提供高效的医疗护理，同时将患者和医护人员面临的风险降至最低。气管插管和拔管应由最有经验的医生来进行，并使用全面的预防措施，最好是在负压隔离房间内进行该类操作。使用纯氧进行预给氧，然后进行快速序贯插管，以减少面罩通气时气溶胶的产生。除了麻醉医护人员尽量使用完备的防护设备外，文献还建议在面罩和呼吸回路之间使用高效抗病*过滤器。从开始操作到转运病人，医疗团队内的所有成员都应该按照最新文献推荐的流程，并结合本单位的具体情况，进行规范化管理。
四、心力衰竭的最新进展
尽管在治疗方面取得了许多进展，但心衰的死亡率和资源占用率仍然很高，预计到年前心衰相关的医疗支出将接近亿美元。其中一些成本支出是用于植入机械循环支持（MCS）装置。年，INTERMACS报告植入了超过25,个装置，包括左心室辅助装置（LVAD）；植入LVAD的患者一年存活率80%。年心衰治疗的亮点包括了两个方面：心衰的植入辅助装置和心衰医疗管理的进步。
1.心力衰竭：MCS设备更新
尽管在心衰患者，植入LVAD的比例逐渐增高，但MCS装置中最常见的仍然是主动脉内球囊反搏（IABP）。以前，IABP最常见的插入部位是股动脉和锁骨下动脉。目前已经可以在透视下通过腋动脉经皮放置IABP。经腋动脉入路延长了IABP的使用时间，改善了患者的行走能力，降低了感染率。经皮途径放置需要的全身麻醉药较少，这也更有利于心衰患者。
2.心力衰竭：医疗管理进步
射血分数不变（HFpEF）的心衰患者治疗选择仍然有限。在将血管紧张素-脑啡肽酶抑制剂（ARNIS）用于治疗低射血分数（HFrEF）的心力衰竭取得成功后，这种药物是否对HFpEF人群有效正在探索中。
相关研究始于年。最初的研究是前瞻性比较ARNI和血管紧张素受体阻滞剂（ARB）在治疗射血分数不变的心衰中的效果。这项研究是一项多中心II期临床试验，纳入了左心室射血分数为≥45%、纽约心脏协会（NewYorkHeartAssociation）心功能分级II级至III级的心衰患者。患者分别接受LCZ（一种ANRI）或缬沙坦治疗，结果显示LCZ耐受性良好，不良反应与缬沙坦相似。这一结果为LCZ与缬沙坦对射血分数不变的心衰患者治疗效果更好提供了依据。
但目前的心力衰竭指南仍然局限于仅在HFrEF中批准使用ARNI疗法。在将ARNI疗法扩大到HFpEF之前，还需要进一步的研究来证明HFpEF心力衰竭患者可能从ARNI中获益。
五、心脏移植的最新进展
对于药物治疗或MCS设备难以维持的终末期心力衰竭，治疗的*金标准仍然是心脏移植。了解新的分配系统和影响心胸移植存活的变量，对于麻醉专业成功地与其他学科整合至关重要。年的亮点总结包括供体因素、受体因素、外科的最新进展，以及新的心脏分配系统对移植后存活期的影响。
1.生存评估的最新进展
心脏移植后的存活率持续提高，移植后的平均存活期为12.5年，第一年内存活者的存活期平均为14.8年。存活期主要的改善仅限于最初的6至12个月，此后死亡率基本保持在每年3%至4%。Hsich等人将移植后的死亡分为早期、稳定期和晚期。心脏移植后的第一周内死亡风险最大，一个月后死亡风险有所下降，这主要受到外科手术和受体医疗状况的影响。稳定期的死亡与一些无法调整的危险因素相关，如年龄、种族和社会经济因素等。在晚期，死亡风险随着移植后时间延长、糖尿病、肥胖、年龄和移植并发症的增加而增加。
2.受体、供体和手术危险因素对生存影响的研究进展
特定的受体、供体和手术特征与心胸移植后死亡率的增加有关，应该认识到这一点，以优化器官分配和临床结果。终末器官功能障碍，包括心、肝、肾或呼吸衰竭，与移植后90天的总体死亡率相关性最高。术后第一年的死亡率与机械通气的使用、供体高龄或供体缺血时间4小时有关。晚期死亡率（在5年和10年评估）受供体和受体的年龄影响最大。总体而言，缺血性或非缺血性心肌病的受体接受移植，预后好于先天性心脏病、限制性心肌病或再次移植患者。随着时间的推移，受体总胆红素升高对心脏移植死亡率的预测最一致。
图2.移植后一年内存活率的Kaplan-Meier曲线（成人心脏移植：年1月-年6月）
心脏移植供体——受体的性别差异对移植后结局的影响比较复杂（患者接受不同性别供体心脏移植的后果存在较大区别），了解这一点对于确保公平的治疗和器官分配至关重要。尽管女性捐赠者和男性受体的性别不匹配可能导致死亡率增加，但仅基于性别差异的移植后存活率的诸多研究结果不一。两项大型回顾性队列研究得出结论：当受体和供体的特征基本匹配时，性别不是预测心脏移植术后早期、稳定期或晚期存活的死亡率的重要变量。
随着时间的推移，心脏移植后的存活率不断提高；然而，移植物衰竭、排斥反应和心脏移植物血管病变等并发症可能使患者进行再次心脏移植。全球每年大约进行例心脏再次移植手术，年再次移植手术占心脏移植总数的2.2%。心脏再移植一年内存活率（图2）低于其他所有患者。最近再次心脏移植的最新研究结果显示，接受再次移植的患者通常更年轻，在移植时需住院治疗，与初次移植的患者相比，术前更多地需要静脉注射正性肌力药物或MCS装置。结果还指出，尽管术前需要MCS桥接来接受再次移植的患者存活率较低，但与那些术前没有MCS桥接的患者相比，结果无明显差异。
3.新心脏分配系统的最新进展
美国心脏移植器官分配系统于年10月18日进行了修改。上一次修订是在2年。旧系统，允许供体和受体所处的地域不一致，增加了高风险受体候选人的排队时间。旧系统使用三级（状态1A/B和状态2），而新系统则细化到1至6级（表1），同时拓宽了地域边界。
在对新移植分配系统下接受移植的患者（截至年3月31日）进行的初步评估报告称，与旧系统相比，等待名单上患者的死亡率有所下降，但移植后存活率出人意料地低，再次移植的比例有所增加。在新系统下接受移植的受体，使用MCS桥接治疗的比例更高，等待时间更短，但移植物缺血时间更长。可能不太适用有长期LVAD、糖尿病和缺血性心肌病患者。供体特征的比较基本相似，但旧系统中最有可能的供体死因是头部创伤，而在新系统中最有可能的死因是缺氧。然而，在调整分析以确定新旧系统之间的独立关联之后，进行了未经调整的Kaplan-Meier生存分析，发现在新的分配系统下，90天和天的存活率分别为93.0%和90.6%，而在旧系统下分别为94.4%和93.3%。新旧系统之间的存活率没有显著下降。与存活率下降相关的独立危险因素包括供者和受者年龄增加、移植前体外膜肺的使用、既往心脏手术以及移植物缺血时间延长。
表1旧版和修订版心脏分配*策比较
缩写：BiVAD，双心室辅助装置；ECMO，体外膜氧合；IABP，主动脉内气囊反搏；IV，静脉；MCS，机械循环支持；OPTN，器官采购和移植网络；RVAD，右心室通路装置；TAH，全人工心脏；UNOS，器官共享联合网络；VAD，心室通路装置；VF，室性颤动；VT，室性心动过速。
*最常见的1A状态例外类别：室性心动过速/室颤；肌力下降肺动脉导管不能植入；先天性；心室辅助装置并发症；无法耐受肌力下降；其他/其他；再次移植；其他（肥厚型心肌病、限制性心肌病、冠状动脉疾病、顽固性心绞痛、淀粉样变性）。
Y最常见的1B状态例外类别：室性心动过速/室颤；先天性；再次移植CD顽固性心绞痛；限制性心肌病；不耐受肌力减退；心室辅助装置并发症；肥厚性心肌病；其他（淀粉样变性，其他/其他，禁止静脉注射肌力/肺动脉导管）。
结论：
年文章的选题重点总结了心胸血管麻醉专业在不同专题方面的进展。期望这些最新的研究不仅将推进该专业的临床实践领域，还将改善所有寻求心胸血管外科治疗的患者的预后。
苗青翻译
邱郁薇吴镜湘审校
原始文献：
A.K.Martinetal.TheYearinCardiothoracicandVascularAnesthesia:SelectedHighlightsfrom.JCardiothoracVascAnesth.Oct21;S-（20）-9.doi:10./j.jvca..10..
（仅供医学专业人士参考）
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