TUhjnbcbe - 2021/5/19 15:20:00
第—篇呼吸系统疾病第一章总论呼吸学科是研究呼吸系统的健康和疾病问题，从而维护其健康，预防、诊断、治疗疾病的学科。因此，本篇学习重点是掌握呼吸系统解剖和生理特点，认识呼吸疾病发生发展及疾病对其影响;认识和解释呼吸系统疾病的常见症状和体征，建立可能的诊断和鉴别诊断;知道如何运用呼吸系统检查技术解决临床问题;掌握常见呼吸疾病的处理原则和常见呼吸急症的急救治疗。气管进入胸腔后，分成左、右主支气管。右主支气管分为上叶支气管和中间段支气管，后者再分为中叶和下叶支气管。左主支气管分为上叶和下叶支气管，左上叶支气管分出舌段支气管分支。这样,右肺被分为上、中、下三叶，左肺被分为上、下两叶。这些支气管再分成段、亚段支气管，终末细支气管，呼吸性细支气管，肺泡管，肺泡囊和肺泡。（图2-1-1）呼吸系统与体外环境相通，成人在静息状态下，每天约有L的气体进出呼吸道。吸入氧气，排出二氧化碳，这种气体交换是肺最重要的功能。肺具有广泛的呼吸面积，成人的总呼吸面积约有m2,在呼吸过程中，外界环境中的有机或无机粉尘，包括各种微生物、蛋白变应原、有害气体等，均可进入呼吸道及肺引起各种疾病，因而呼吸系统的防御功能至关重要。呼吸系统的防御功能包括物理防御功能(鼻部加温过滤、喷嚏、咳嗽、支气管收缩、黏液纤毛运输系统）、化学防御功能(溶菌酶、乳铁蛋白、蛋白酶抑制剂、抗氧化的谷胱甘肽、超氧化物歧化酶等）、细胞吞噬(肺泡巨噬细胞、多形核粒细胞)及免疫防御功能(B细胞分泌IgA、IgM等，T细胞免疫反应等)等。当各种原因引起防御功能下降或外界的刺激过强，均可引起呼吸系统的损伤或病变。此外，肺对某些生理活性物质、脂质及蛋白质、活性氧等物质有代谢功能。肺还有神经内分泌功能,起源于肺组织内某种具有特殊功能细胞的恶性或良性肿瘤常表现为“异位”神经-内分泌功能，引起肥大性骨关节病、皮质醇增多症等。与体循环比较，肺循环具有低压（肺循环血压仅为体循环的1/10)、低阻及高容的特点。当二尖瓣狭窄、左心功能低下时，肺毛细血管压可增高，继而发生肺水肿。在各种原因引起的低蛋白血症时，会发生肺间质水肿或胸膜腔液体漏出。肺有两组血管供应，肺循环的动静脉为气体交换的功能血管，体循环的支气管动静脉为气道和脏层胸膜的营养血管。肺与全身各器官的血液及淋巴循环相通，所以皮肤软组织疖痈的菌栓、深静脉形成的血栓、癌肿的癌栓，都可以到达肺脏，分别引起继发性肺脓肿、肺血栓栓塞症和转移性肺癌等。消化系统的肿瘤，如胃癌经腹膜后淋巴结转移至肺，引起两肺转移癌病灶。肺部病变亦可向全身播散，如肺癌、肺结核播散至骨、脑、肝等器官，同样亦可在肺本身发生病灶播散。此外，全身免疫性疾病（如结节病、系统性红斑狼疮、类风湿关节炎）、肾脏病（如尿*症）及血液病(如白血病)等均可累及肺。按照呼吸系统解剖结构和病理生理特点，呼吸系统疾病主要分为以下三类（表2-1-1):①气流受限性肺疾病;②限制性通气功能障碍性肺疾病;③肺血管疾病。感染、肿瘤作为两大原因影响呼吸系统,导致各种病理变化;这些疾病进展可以导致呼吸衰竭。详细的病史和体格检查是基础，影像学检查，如普通X线和电子计算机X线体层显像（CT)胸部检查对肺部疾病的诊断具有特殊的重要意义。同时，还应结合常规化验及其他特殊检查结果，进行全面综合分析,总结病例特点，去伪存真、由表及里地获得客观准确的结论。(一）症状呼吸系统的局部症状主要有咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难和胸痛等，在不同的肺部疾病中，它们有各自的特点。1.咳嗽急性发作的刺激性干咳伴有发热、声嘶常为急性喉、气管、支气管炎。常年咳嗽，秋冬季加重提示慢阻肺。急性发作的咳嗽伴胸痛，可能是肺炎。发作性干咳，且夜间多发者，可能是咳嗽变异性哮喘。髙亢的干咳伴有呼吸困难可能是支气管肺癌累及气管或主支气管。持续而逐渐加重的刺激性干咳伴有气促(急)则考虑特发性肺纤维化等。2.咳痰痰的性状、量及气味对诊断有一定的帮助。痰由白色泡沫或黏液状转为脓性多为细菌性感染，大量*脓痰常见于肺脓肿或支气管扩张，铁锈样痰可能是肺炎链球菌感染，红棕色胶冻样痰可能是肺炎克雷伯杆菌感染。大肠埃希菌感染时，脓痰有恶臭，肺阿米巴病呈咖啡样痰，肺吸虫病为果酱样痰。痰量的增减反映感染的加剧或炎症的缓解，若痰量突然减少且出现体温升高，可能与支气管引流不畅有关。肺水肿时，则可能咳粉红色稀薄泡沫痰。3.咯血痰中经常带血是肺结核、肺癌的常见症状。咯鲜血多见于支气管扩张，也可见于肺结核、急性支气管炎、肺炎和肺血栓栓塞症，二尖瓣狭窄可引起各种不同程度的咯血。4.呼吸困难呼吸困难可表现在呼吸频率、深度及节律改变等方面。按其发作快慢分为急性、慢性和反复发作性。突发胸痛后出现气急应考虑气胸，若再有咯血则要警惕肺梗死。夜间发作性端坐呼吸提示左心衰竭或支气管哮喘发作。数日或数周内出现的渐进性呼吸困难伴有一侧胸闷，要注意大量胸腔积液。慢性进行性呼吸困难多见于慢阻肺和特发性肺纤维化等间质性肺疾病。反复发作性呼吸困难且伴有哮鸣音主要见于支气管哮喘。在分析呼吸困难时还应注意是吸气性还是呼气性呼吸困难，前者见于肿瘤或异物堵塞引起的大气道狭窄、喉头水肿、喉-气管炎症等;后者主要见于支气管哮喘、慢性支气管炎、肺气肿等。大量气胸、大量胸腔积液及胸廓限制性疾病则表现为混合型呼吸困难。5.胸痛外伤、炎症、肿瘤等都可能引起胸痛。胸膜炎、肺部炎症、肿瘤和肺梗死是呼吸系统疾病引起胸痛最常见的病因。自发性气胸由于胸膜粘连处撕裂产生突发性胸痛。肋间神经痛、肋软骨炎、带状疱疹、柯萨奇病*感染引起的胸痛常表现为胸壁表浅部位的疼痛。非呼吸系统疾病引起的胸痛中，最重要的是心绞痛和心肌梗死，其特点是胸骨后或左前胸部位的胸痛，可放射至左肩。此外，还应注意心包炎、主动脉夹层等所致的胸痛。腹部脏器疾病，如胆石症和急性胰腺炎等有时亦可表现为不同部位的胸痛，须注意鉴别。(二）体征呼吸内科医生对体格检查应克服两种不良倾向:其一，重视X线检查而轻体检;其二，只查胸部而忽略身体的其他部位。不同疾病或疾病的不同阶段由于病变的性质、范围不同,胸部体征可以完全正常或明显异常。支气管病变以干、湿性啰音为主；肺部炎症性病变可有呼吸音性质、音调和强度的改变，大面积炎症病变可呈实变体征;肺纤维化时可听到特征性的Velcro啰音。胸膜炎时可有胸膜摩擦感和摩擦音;当出现气胸、胸腔积液和肺不张时，可出现气管移位和患侧的呼吸音消失。呼吸系统疾病可有肺外表现，如支气管肺癌可引起杵状指(趾)等。(三）实验室和辅助检查1.血液检查根据需要选择相应实验室检查，帮助提示或明确病因，提示疾病活动或损害程度。(1)常规检查外周血细胞，红细胞沉降率（ESR)、C反应蛋白等非特异性炎症标志，白细胞计数增高，伴中性粒细胞计数增高，常提示细菌感染；嗜酸性粒细胞增高提示寄生虫感染、真菌感染或过敏。(2)怀疑感染，除血培养外，还可以通过PCR或免疫学检测病原基因或抗原分子。G试验（1,3-β-D-葡聚糖试验)检测真菌表面的1，3-β-D-葡聚糖抗原，G试验可用于区分真菌和细菌感染;GM试验(半乳甘露聚糖试验)检测曲霉特异的半乳甘露聚糖抗原，GM试验可以鉴别曲霉菌感染。检测针对各种病原体(病*、肺炎支原体、结核杆菌、真菌等）的血清抗体。检测降钙素原（PCT)，提示细菌、真菌或寄生虫感染。γ-干扰素释放试验检测结核杆菌的感染。(3)非感染的生物标志，包括免疫球蛋白、结缔组织疾病相关自身抗体，肿瘤标志物等。2.抗原皮肤试验哮喘的变应原皮肤试验阳性有助于变应体质的确定和相应抗原的脱敏治疗。结核菌素（PPD)试验阳性的皮肤反应仅说明已受感染,但并不能确定患病。3.影像学检查影像学诊断技术在呼吸系统疾病诊治中具有特殊的重要价值。(1)胸部X线:摄片常用来明确呼吸系统病变部位、性质及与临床问题的关系。(2)胸部CT:能发现胸片不能发现的病变，对于明确肺部病变部位、性质以及有关气管、支气管通畅程度有重要价值。造影增强CT对淋巴结肿大、肺内占位性病变有重要的诊断和鉴别诊断意义。CT肺血管造影（CTPA)是确诊肺栓塞的重要手段。胸部高分辨CT(HRCT)是诊断间质性肺疾病的主要工具。低剂量CT应用于肺癌早期筛查，减少辐射。(3)正电子发射型计算机断层显像(positronemissiontomography,PET):可以较准确地对肺癌、纵隔淋巴结转移及远处转移进行鉴别诊断。(4)支气管动脉造影术和栓塞术:对咯血有较好的诊治价值。(5)磁共振成像(MRI):对纵隔疾病和肺栓塞诊断有重要意义。(6)放射性核素扫描:应用放射性核素作肺通气/灌注显像检查，对肺栓塞和血管病变的诊断价值较高，对肺部肿瘤及其骨转移的诊断也有较高的参考价值。(7)胸部超声检查:可用于胸腔积液的诊断与穿刺定位，以及紧贴胸膜病变的引导穿刺等。4.呼吸生理功能测定通过其测定可了解呼吸系统疾病对肺功能损害的性质及程度，对某些肺部疾病的早期诊断具有重要价值。肺通气功能测定主要包括用力肺活量（FVC)，第一秒用力呼气容积(FEV1）等，慢阻肺表现为阻塞性通气功能障碍，而肺纤维化、胸廓畸形、胸腔积液、胸膜增厚或肺切除术后均显示限制性通气功能障碍。这些变化常在临床症状出现之前已存在。两种通气障碍的特点见表2-1-2和最大呼气流量-容积曲线图（图2-1-2)。弥散功能测定有助于明确换气功能损害的情况，如间质性肺疾病、肺血管疾病多表现弥散功能障碍。动脉血气分析可以了解是否存在低氧或呼吸衰竭、高碳酸血症和酸碱失衡。呼吸肌功能和呼吸中枢敏感性反应测定，结合血气分析，可对呼吸衰竭的性质、程度以及防治和疗效等作出全面评价。另外，呼气峰流速(peakexpiratoryflowmte，PEFR)测定则是病人可以自行监测有无气流受限的一种常规方法。5.痰液检查漱口深部咳嗽痰，痰涂片在每个低倍镜视野里上皮细胞10个，白细胞25个或白细胞/上皮细胞2.5个为合格的痰标本。无痰病人可做高渗生理盐水雾化吸入诱导痰。1(1)病原学检查:包括痰涂片革兰染色、抗酸染色等，痰病原菌培养，定量培养≥cfu/ml可判定为致病菌。经纤维支气管镜防污染毛刷采样获得的痰标本得到的结果可信度更高。痰涂片中查到抗酸杆菌对诊断肺结核价值很高，痰标本中培养出结核杆菌是确诊肺结核最可靠的证据。(2)痰细胞学检查:反复做痰脱落细胞学检查，有助于肺部恶性肿瘤的诊断。6.胸腔穿刺和胸膜活检胸腔穿刺，常规胸液检查可明确渗出性还是漏出性胸液。胸液生化如溶菌酶、腺苷脱氨酶、癌胚抗原及进行染色体分析，有助于结核性与恶性胸液的鉴别。脱落细胞和胸膜穿刺病理活检对明确肿瘤或结核有诊断价值。7.支气管镜与胸腔镜检查(1)纤维支气管镜(纤支镜）：能弯曲自如、深入到亚段支气管，能直视病变，还能做黏膜刷检和活检、经支气管镜肺活检(transbronchiallungbiopsy，TBLB)、经支气管镜冷冻肺活检（trans-bronchiallungcryobiopsy)、经纤支镜对纵隔肿块或淋巴结穿刺针吸活检（transbronchialneedleas-pimtion，TBNA)、经纤支镜支气管肺泡灌洗（bronchialalveolilavage,BAL)等。对取得的组织及回收的灌洗液进行检查分析，有助于明确疾病的诊断。还可以结合支气管内超声（endobronchialultrasound,EBUS)完成对纵隔肿块或淋巴结的穿刺针吸活检(EBUS-TBNA),提高检查的成功率并减少风险。纤支镜还能发挥治疗作用，可通过它取出异物、止血，用高频电刀、激光、微波及药物注射治疗良、恶性肿瘤。借助纤支镜的引导还可以作气管插管。(2)硬质支气管镜:多已被纤支镜所替代，目前主要用在复杂性气管内肿瘤或异物的摘除手术，气管支架的置放等。(3)胸腔镜:可以直视观察胸膜病变，进行胸膜、肺活检，尤其内科胸腔镜（medicalthoracoscopy)简便易行，用于诊断胸膜和部分肺部疾病的诊断，并可实施胸膜固定术。8.肺活体组织检查是确诊疾病的重要方法。获取活组织标本的方法主要有以下几种:①经纤支镜、胸腔镜或纵隔镜等内镜的方法，适用于病变位于肺深部或纵隔者;②在X线、CT引导下进行经皮肺活检，适用于非邻近心血管的肺内病变;③在B超引导下进行经皮肺活检，适用于病变部位贴近胸膜者;④开胸肺活检或电视辅助胸腔镜肺活检，适用于其他方法检查未能确诊又有很强指征者。1.药物治疗(1)支气管扩张剂:包括β受体激动剂（长效、短效），胆碱能受体拮抗剂（长效、短效），茶碱类药，主要扩张支气管，用于哮喘、慢阻肺等气流受限性疾病的治疗，根据病情选择相应的制剂、剂型和治疗方案。(2)抗炎制剂:糖皮质激素，用于哮喘或慢阻肺的治疗，多采用吸入剂型;用于间质性肺炎、肺血管炎等，多采用系统激素治疗。长期激素应用需要注意监测高血压、糖尿病监测，口服激素超过3个月以上者,需要给予二膦酸盐预防骨质疏松症的发生。白三烯受体拮抗剂可以辅助治疗哮喘，尤其适用于阿司匹林哮喘。(3)止咳祛痰治疗:咳嗽是一种防御反射，但咳嗽严重影响生活质量，根据病情适当选用中枢镇咳或外周镇咳药物治疗。祛痰药包括刺激性祛痰药和黏液溶解药（乙酰半胱氨酸、羧甲司坦、厄多司坦、美司坦等），后者使黏液中黏蛋白的双硫链(一S—S—)断裂，痰液的黏稠度降低。(4)抗生素:根据感染病原和药物敏感性选用，详见肺部感染章节。(5)肺癌化疗和靶向治疗:详见肺癌章节。2.氧疗或呼吸支持治疗m详见呼吸衰竭章节。3.呼吸介入治疗借助支气管镜及相应技术进行气道异物取出或肿物切除，支气管狭窄的支架植入治疗等。4.肺移植终末期肺疾病病人进行肺移植评估，符合指征，有条件者考虑。5.呼吸康复治疗据病情给予适宜的康复治疗，有利于促进病情恢复，改善病人的生活质量。6.呼吸疾病的一、二、三级预防吸烟是肺癌、慢阻肺、特发性肺纤维化等疾病的重要危险因素，戒烟是预防疾病发生或减慢疾病进展的首要或根本方法。流感疫苗或肺炎疫苗接种，在老年、基础疾病或免疫低下病人尤其重要，可以预防流感、肺炎的发生，降低慢阻肺的急性加重频率。(一）呼吸疾病的严峻形势呼吸系统疾病是我国最常见疾病，城乡居民两周患病率、两周就诊率、住院人数构成长期居第1位，所致死亡居死因顺位第1~4位,疾病负担居第3位，已成为我国最为突出的公共卫生与医疗问题之一。慢性呼吸疾病是WHO定义的“四大慢病”之一，新发突发呼吸道传染病等公共卫生事件构成重大社会影响，肺癌已成为我国排名第一位的肿瘤，肺结核将成为我国排名第一的传染病，尘肺占职业病的90%,综上，按照系统统计，呼吸系统疾病是我国第一大系统性疾病，其发病率、患病率、死亡率、病死率和疾病负担巨大，对我国人民健康构成严重威胁。随着大气污染、庞大的吸烟人群、人口老龄化、新发和耐药致病原等问题的日益凸显，呼吸系统疾病的防治形势将越发严峻。我国呼吸学科作为一个大学科，长期以来其发展相对滞后，无论从从业人员数量或质量,尤其是基层，还是呼吸疾病防控体系或平台建设，都远不适应呼吸疾病的严峻形势。(二）加强呼吸学科体系与能力建设我国呼吸学科的发展大致可以分为三个阶段。第一个阶段(20世纪50~60年代），结核病肆虐，该阶段以结核病防治为主要工作内容。第二个阶段(20世纪70~90年代），以“呼吸四病”/肺源性心脏病防治为主要工作内容，是中国呼吸学科发展的重要时期，肺功能检查、血气分析、支气管镜检查等都是这个时期建设起来的。第三阶段(20世纪90年代以后）是现代呼吸病学阶段，呼吸病学各领域全面开展工作,呼吸病学和危重病学捆绑式发展模式越来越突出。今后主要发展方略包括：1.加强呼吸与危重症医学(PCCM)科的规范化建设，推进呼吸病学与危重症医学的捆绑式发展，推进PCCM专科医师的规范化培训，是呼吸学科发展的定局之举。2.构建多学科立体交融的现代呼吸学科体系。现代学科交叉明显，呼吸学科需要主动承担责任，在多学科交融的呼吸疾病防治领域中发挥主导作用，同时也需要主动协同呼吸疾病防治和研究相关的学科，如医学影像学、病理学、临床微生物学、风湿病学、睡眠医学、药学、胸外科学、危重症医学、放射肿瘤学、免疫学、基础医学、流行病学等，构建多学科立体交融的现代呼吸学科体系，加强临床研究体系建设，提升呼吸疾病的临床诊治与研究水平。3.携手基层医生，推动呼吸疾病防治，乃呼吸学科发展的定势之举。4.探索和建立呼吸康复治疗体系，如组织管理、宣传教育、呼吸锻炼、家庭氧疗、心理治疗等，促进呼吸疾病康复，提高治疗水平。5.建立呼吸疾病一、二、三级预防体系。呼吸疾病的一级预防，加强控烟、大气污染的防控、注射疫苗等措施，减少慢阻肺、肺癌、流感、肺炎等的发生。二级预防，强调早发现、早诊断、早治疗，如体检中肺功能检查、低剂量CT检查可以早期发现慢阻肺、肺癌等病人，通过早期诊断和及时干预可以减缓肺功能的下降，提高肺癌生存率。三级预防即临床预防，加强呼吸疾病的规范治疗与管理，减慢进展，降低死亡，改善预后，提高生活质量。(徐永健王辰）预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇