病例介绍
患者李某某，76岁男性，离休人员，因右下肢麻木疼痛3月余，加重伴肿胀1月入院。
现病史患者3月前无明显诱因出现右下肢疼痛，1月前开始出现右下肢肿胀，伴有皮温升高，无发红。医院查右下肢彩超提示右下肢深静脉血流缓慢。X片：右侧股骨小转子骨折（行钉子鞋固定）。行绝对卧床、阿司匹林抗板、消肿、营养神经等对症处理自觉症状好转。后复查骨盆MR：右侧股骨近端骨质破坏并软组织肿块，右下肢彩超提示右下肢股浅静脉、腘静脉及胫后静脉血流缓慢；右侧比目鱼肌静脉血栓形成。行右大腿肿物活检，病理：非霍奇金淋巴瘤，弥漫大B细胞淋巴瘤（生发中心型）。收入我科。
既往史既往“2型糖尿病”2年，服用二甲双胍西格列汀控制血糖；“高脂血症”2年，服用阿托伐他汀钙片降血脂，未达标。
余无特殊。
入院体查T:36.5℃，脉搏：85次/分，血压/59mmHg，神清，正常面容，自动体位，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音，心律齐，各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹平软，无压痛及反跳痛，未触及明显包块，肝脾肋下未及。
专科查体：PS评分2分，右侧腹股沟肿胀，可触及肿大淋巴结，大小约2*2cm，余浅表未触及肿大淋巴结。右下肢外旋外展受限，右侧直腿抬高试验阳性，右“4”字征，右股骨肿大，周径42cm，皮温正常，左股骨周径38cm，右小腿可见色素沉着，四肢肌力及肌张力正常。
入院诊断右大腿弥漫大B细胞淋巴瘤（分期待定）
右侧股骨病理性骨折
右下肢深静脉血栓
2型糖尿病
病情变化
.09.14
上午11点左右按计划行PET-CT检查，13:23分突发意识丧失，呼之不应，约1分钟后自行好转，呼之能应，可正确回答。查心率：次/分，血压/75mmHg，血氧饱和度84%，随机血糖9.8mmol/L，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，四肢湿冷，活动可，予吸氧后血氧饱和度恢复至92%。肌钙蛋白T（20pg/ml），D-2聚体（28ug/ml），LDH（u/l），Mb（82ug/l），HBDH（u/l），血K3.12mmol/l，动脉血气分析：血氧饱和度（93%）。查心电图：胸前导联ST段压低，窦速，右束支传导阻滞。
14:15分开始出现血压下降，最低76/59mmHg,复查心电图示：房颤伴快速心室率，ST压低。
患者低血压伴心律失常，考虑心源性休克可能性大，予升压、扩容等对症处理。
心内科会诊考虑：心律失常所致休克不能排除；2.ECG存在SIQIIITIII改变，不能排除肺栓塞（患者因生命体征不平稳未及时完善肺动脉CTA检查）。予升压、控制心室率、强心等对症支持治疗后患者生命体征逐渐恢复平稳，心率逐渐转为窦律。
.9.19
全院大会诊考虑：肺栓塞继发房颤及休克可能性大，予低分子肝素及华法林抗凝及对症支持治疗；
完善肺动脉CTA提示双侧肺动脉栓塞（最大位于右肺动脉主干，约2.7*1.8cm）；
双下肢深静脉彩超：左侧胫骨后静脉低回声团，考虑血栓可能性大；双小腿肌肉间静脉内低回声，考虑血栓可能性大。
.11.27
复查下肢深静脉血管彩超提示血流通畅未见明显血栓。
.12.22
复查肺动脉CTA提示未见明显血栓。
.9.27-.12.23
患者一般情况可，生命体征平稳，病情稳定，予完成4周期R-CHOP方案化疗顺利出院。
体征变化
实验室检查
总结
急性肺栓塞（pulmonaryembolism，PE）是我国常见的心血管系统疾病，在美国等西方国家也是常见的三大致死性心血管疾病之一。PE是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。
其中肺血栓栓塞症(pulmonarythromboembolism，PTE)是最常见的PE类型，指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床表现和病理生理特征，占PE的绝大多数，通常所称的PE即指PTE。
深静脉血栓形成(deepvenousthrombosis，DVT)是引起PTE的主要血栓来源，DVT多发于下肢或者骨盆深静脉，脱落后随血流循环进入肺动脉及其分支，PTE常为DVT的合并症。由于PTE与DVT在发病机制上存在相互关联，是同一种疾病病程中两个不同阶段的临床表现，因此统称为静脉血栓栓塞症(venousthromboembolism，VTE)。重大创伤、外科手术、下肢骨折、关节置换、脊髓损伤是VTE的强诱发因素，肿瘤、妊娠、口服避孕药、激素替代治疗、中心静脉置管等也是VTE公认的易患因素。
临床症状80%以上的肺栓塞患者没有任何症状，有症状的患者其症状也缺乏特异性，取决于栓子的大小、数量、栓塞的部位及患者是否存在心、肺等器官的基础疾病。较小栓子可能无任何临床症状。较大栓子可引起呼吸困难、紫绀、昏厥、猝死等。有时昏厥可能是APTE的唯一或首发症状。当肺栓塞引起肺梗死时，临床上可出现“肺梗死三联征”，表现为：①胸痛，为胸膜炎性胸痛或心绞痛样疼痛；②咯血；③呼吸困难。
诊断PTE不仅临床表现不特异，常规检查如胸片、心电图、血气分析、超声心动图等也缺乏特异性。多排螺旋CT、放射性核素肺通气灌注扫描、肺动脉造影常能明确诊断，但费用高，尤其肺动脉造影具有侵入性，医院尚不具备检查条件。结合我国实际情况，参照欧洲心脏病学会(ESC)年急性PE诊疗指南，中国急性肺栓塞诊断与治疗指南（）推荐对怀疑急性PE的患者采取“三步走”策略，首先进行临床可能性评估，再进行初始危险分层，然后逐级选择检查手段以明确诊断。
临床可能性评估
静脉血栓栓塞的易患因素
初始危险分层
↓
↓
诊断
一般治疗
监测患者的生命体征，适当使用镇静剂，止痛药。对合并下肢深静脉血栓形成的患者应绝对卧床至抗凝治疗达到一定强度(PT-INR2.0左右)，保持大便通畅，避免用力。抗生素控制下肢血栓性静脉炎和预防肺栓塞并发感染。动态监测心电图、动脉血气分析。
呼吸循环支持治疗
对有低氧血症的患者，采用鼻导管或面罩吸氧。当合并呼吸衰竭时，可使用经鼻面罩无创性机械通气或经气管插管行机械通气。
对右心功能不全、心排血量下降但血压尚正常的患者，可给予具有一定肺血管扩张作用和正性肌力作用的药物，对于液体负荷疗法需谨慎。
抗凝治疗
高度疑诊或确诊APTE的患者应立即给予抗凝治疗（低分子肝素+华法林→华法林，INR维持在2-3间。
肺动脉血栓摘除术
适用于危及生命伴休克的急性大块肺栓塞，或肺动脉主干、主要分支完全堵塞，且有溶栓治疗禁忌证或溶栓等内科治疗无效的患者。血栓摘除术应在主肺动脉和叶肺动脉内进行，而不可因追求血管造影的结果在段肺动脉中也进行，当血流动力学改善后就应终止操作。
腔静脉滤器
可防止下肢深静脉血栓再次脱落引起肺栓塞，主要适应证有：①下肢近端静脉血栓，但抗凝治疗禁忌或抗凝治疗出现并发症者；②下肢近端静脉大块血栓溶栓治疗前；③经充分抗凝治疗后肺栓塞复发者；④伴有血流动力学不稳定的大块肺栓塞；⑤行导管介入治疗或肺动脉血栓剥脱术者；⑥伴严重肺动脉高压或肺源性心脏病患者。
溶栓治疗
可迅速溶解血栓和恢复肺组织灌注，逆转右心衰竭，增加肺毛细血管血容量及降低病死率和复发率。
总的说来，急性肺栓塞症状多变，漏诊率高，死亡率高；提高对急性肺栓塞的诊断意识及早诊断及治疗可改善患者预后。
作者陈明(级住院医师)
审校麻醉科谢贵元老师
编辑莞尔医笑
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