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划重点：医师资格临床技能考试，将全部采用新三站基地考试的形式，原第一站和第三站内容合并为第一站，第一站采取计算机出题，纸笔作答形式，注意时间是40分钟，分值占比最高是60分；原第二站内容拆分为第二站和第三站，为第二站考体格检查15分钟20分，第三站考基本操作10分钟20分。各位同学
今年医师技能考试大改
但是无论怎样修改
考试内容不会变
唯有打牢基础
才能沉着应对
从今天开始
小帮带领大家一起苦练内功
夯实基础，一举通关
注意：基础差的学员，一定要先把病例分析搞定，这部分笔试也是重点
第一站：临床思维能力病例分析第一节呼吸系统01考点归纳1.慢性阻塞性肺疾病（COPD）诊断：
①老年患者+咳、痰、喘＝慢性支气管炎。
②老年患者+咳、痰、喘+桶状胸+过清音＝肺气肿。
③老年患者+咳、痰、喘+桶状胸+过清音+肺功能异常＝COPD（分期：急性加重期；稳定期）。
肺功能分级：FEV1/FVC＜70%，FEV1于80%、50%、30%间分别为轻、中、重、极重。伴慢性呼衰亦为极重。
肺功能分级患者肺功能FEV1占预计值的百分比（FEV1％）
GOLD1级：轻度FEV1％≥80％
GOLD2级：中度50％≤FEV1％＜80％
GOLD3级：重度30％≤FEV1％＜50％
GOLD4级：极重度FEV1％＜30％
④慢性呼吸系统病史+右心衰体征（心脏扩大）＝肺心病。
右心衰体征：颈静脉怒张、肝大、肝颈征阳性、下肢水肿、P2＞A2。
2.支气管哮喘诊断：
发作性喘憋+阵发性或周期性喘息+听诊肺部哮鸣音+过敏史＝支气管哮喘。
哮喘分期：急性发作期、非急性发作期。
注意鉴别心源性哮喘，心源性哮喘者多有高血压、冠心病、风心病史。
3.支气管扩张（助理不考）诊断：
临床执业（助理）医师资格考试｜实践技能
①慢性咳嗽+大量脓痰和（或）反复咯血+童年有麻疹、百日咳或支气管肺炎迁延不愈病史+“双轨征”（柱状扩张）或“卷发样阴影”（囊状扩张）＝支气管扩张。
②反复咯血+无咳嗽咳痰及肺部体征＝干性支气管扩张。
4.肺炎诊断：
①青壮年+受凉+高热+咳铁锈色痰＝大叶性肺炎。
②咳砖红色痰+X线片空洞＝克雷伯杆菌肺炎。
③儿童+刺激性干咳+肌肉疼+抗生素无效＝支原体肺炎。
④婴幼儿+发热+呼吸困难症状（鼻翼扇动、三凹征阳性）＝支气管肺炎。
⑤高热+胸痛+脓血痰+X线片状影＝金*色葡萄球菌肺炎。
5.肺结核诊断：
①低热、盗汗、乏力、体重下降＝结核中*症状。
②咳嗽、咳痰、咯血+结核中*症状+抗生素治疗不好转＝肺结核。
③结核+胸腔积液征（胸痛+语颤消失+叩诊实音+呼吸音消失）＝结核性胸膜炎。
④儿童+轻微症状+胸片哑铃状阴影＝原发型肺结核。
⑤幼儿、青少年+咳嗽+结核中*症状+胸片大小、密度、分布三均匀的粟粒状结节＝急性粟粒性肺结核。
⑥青年+肺结核+肺尖或锁骨下斑点状阴影＝浸润性肺结核。
⑦成人+长期低热盗汗+胸片肺组织严重破坏、厚壁空洞+肺纹理垂柳征＝纤维空洞性肺结核。
⑧肺结核+高热+胸片大叶性密度均匀磨玻璃状影＝干酪性肺炎。
6.肺栓塞（1）诊断：肺血栓栓塞=下肢骨折或妊娠患者+突发呼吸困难、胸痛+P2＞A2（2）临床表现：①突发呼吸困难，伴有严重胸痛；②肺梗死“三联征”，即同时出现呼吸困难、胸痛及咯血。
（3）鉴别诊断：①冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）；②肺炎；③原发性肺动脉高压；
④主动脉夹层；⑤其他原因所致的晕厥、休克和胸腔积液。
（4）检查方法：肺血栓栓塞最有价值检查—CT肺动脉造影（CTPA）（5）治疗原则：①溶栓治疗；②溶栓时间一般为14天以内；③溶栓药物：尿激酶（UK）、链激酶（SK）和重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）；④适用症：大面积肺栓塞患者（有明显呼吸困难、胸痛、低氧血症）。血压和右室功能正常不溶栓；⑤禁忌症：3级高血压、活动性内
出血、近期自发性颅内出血。
7.肺癌（1）诊断：中老年人+吸烟史+刺激性咳嗽（痰中带血）+消瘦+X线毛刺（边缘不整齐）＝
肺癌。
（2）鉴别诊断：①肺炎；②肺结核（多为青年人且常有盗汗）；③慢性支气管炎；④肺门淋巴结肿大（结节病、淋巴瘤）；⑤胸腔积液。第一站 病史采集与病例分析
（3）辅助检查：①影像学（胸片、胸部CT）；②纤支镜；③胸腔积液检查；④痰脱落细胞检查；⑤肺组织活检；⑥腹部B超；⑦免疫学检查。
（4）治疗：①手术治疗；②化、放疗；③对症治疗。
8.呼吸衰竭（助理不考）（1）诊断：血气分析PaO2＜60mmHg＝呼吸衰竭。
PaO2＜60mmHg，Ⅰ型呼衰（单纯缺氧，常由重症肺炎诱发）
PaO2＜60mmHg+PaCO2＞50mmHg，Ⅱ型呼衰（缺氧伴二氧化碳潴留常由慢阻肺诱发）呼吸衰竭分类标准为PaCO2是否升高。
pH＜7.35酸中*；pH＞7.45碱中*。
（2）鉴别诊断：①支气管哮喘；②左心衰竭；③支气管扩张；④慢性阻塞性肺疾病急性加重期；⑤肺炎。
（3）辅助检查：①痰、血病原学检查；②动脉血气分析；③胸部CT。（4）治疗：①纠正缺氧（吸氧浓度25%~35%，Ⅱ型持续低浓度＜35%，Ⅰ型可高于35%）；②机械通气；③改善通气（支扩、祛痰、呼吸兴奋）；④控制感染；⑤纠正水电紊乱；⑥
治疗肺性脑病等。
9.胸腔积液（恶性、结核性）（助理不考）、脓胸（助理不考）（1）胸腔积液诊断：（三步骤：a确定有无胸腔积液；b确定胸腔积液性质；c寻找胸腔积液的病因。）
①限制性呼吸困难+肺部叩诊实音或浊音+语音震颤减弱+呼吸音消失=胸腔积液
②结核中*症状+胸腔积液（胸膜摩擦音）+胸腔积液常规以淋巴细胞为主，ADA40U/L+胸腔积液找到结核杆杆菌/诊断性结核治疗有效=结核性胸膜炎
③原发肿瘤的临床表现+胸腔积液生长速度快、积液量大、呈血性+胸腔积液查到肿瘤细胞（胸腔积液中各种肿瘤标志物显著升高）=恶性胸腔积液
（2）脓胸诊断：
感染中*症状（发热、咳嗽、咳痰、胸痛等）+伴或不伴胸腔积液症状和体征+胸腔积液呈脓性；检查胸水常规以中性粒细胞为主；革兰染色找到细菌或脓液细菌培养阳性=脓胸
急性脓胸—纵膈向健侧移位；慢性脓胸—纵膈向患侧移位
10.血胸和气胸（1）诊断：
①胸部外伤史+气管偏移+叩诊浊音+呼吸音减弱+胸片示肋膈角消失、弧形高密度影＝血胸。
②胸部外伤史+呼吸困难+胸廓饱满+气管偏移+叩诊鼓音+呼吸音减弱+胸片示肺压缩＝闭合性气胸。
③胸部外伤史+极度呼吸困难+皮下气肿（握雪感）+气管偏移+叩诊鼓音+呼吸音消失＝张力性气胸。
④胸部外伤史+明显呼吸困难+气管偏移+纵膈扑动+叩诊鼓音+呼吸音消失＝开放性气胸。
（2）治疗：
临床执业（助理）医师资格考试｜实践技能
①一般气胸治疗：观察、胸穿抽气、胸腔闭式引流、抗生素、止痛、祛痰。
②张力性气胸治疗：纠正休克，输血补液，保持呼吸道通畅，吸氧；紧急救治、排气减压；胸腔闭式引流；开胸探查。余同一般气胸。
③开放性气胸治疗：一经发现，必须立刻急救，尽快封闭胸壁创口，同时进一步检查和了解伤情，安放胸腔闭式引流，必要时应尽早剖胸探查处理。
④血胸的治疗：防休克，积极止血；胸腔引流清除胸腔内积血；防止感染，处理并发症；防止血胸机化致呼吸功能障碍。
11.肋骨骨折（1）诊断：
①胸外伤+胸廓挤压征阳性+骨擦音（感）＝肋骨骨折。
②胸外伤+反常呼吸+胸廓挤压征阳性+骨擦音（感）＝连枷胸（闭合性多根多处肋骨骨折）。
（2）鉴别诊断：①胸壁挫伤；②心梗；③主动脉夹层破裂。
（3）辅助检查：①胸片；②必要时行CT检查。
（4）治疗：止痛、胸壁固定。
02考题练习病历摘要
男性，57岁。间断咳嗽，咳痰10余年，发热伴呼吸困难2天。
患者10余年前开始出现咳嗽、咳痰，多以冬季明显。病情严重时咳脓性痰，并伴气短，一般经抗感染、祛痰及口服“茶碱缓释片”等治疗症状可好转。2天前受凉后出现发热、寒战，咳嗽加重、咳痰增多，呈脓性，并出现憋气，夜间仅能半卧位休息。本次发病以来食欲正常，大、小便正常，睡眠差。否认高血压，心脏病、糖尿病病史及药物过敏史。吸烟40年，每日20支，戒烟1年。否认遗传病家族史。
查体：T38.5℃，P次/分，R28次/分，BP/84mmHg。神志清楚，半卧位，喘息状。口唇发绀。颈静脉无怒张。双肺呈过清音，双肺可闻及散在哮鸣音，右下肺可闻及湿性啰音。心界不大，心率次/分、律齐，未闻及杂音及附加音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（—），双下肢无水肿。
实验室检查：血常规：Hbg/L，WBC13.5×/L，N0.86，Plt×/L。血气分析：PaOmmHg，PaCOmmHg。
胸部X线片：右下肺可见斑片状渗出影，双肺透亮度增高，膈肌低平。
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未
分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答案纸上。
时间：15分钟
病历摘要
女性，27岁。反复喘息伴咳嗽、咳痰1年，再发1天。
患者1年来反复发作喘息，多与气候变化、接触油烟等刺激性气味有关，伴咳嗽，咳少许白痰。无胸闷、胸痛、心悸，无发热、盗汗，在脱离刺激性气味后症状可自行缓解。喘息持续发作时，曾在当地诊所按“上呼吸道感染”治疗，症状可逐渐缓解。缓解期间无不适症状。1天前患者逛宠物市场后喘息再次发作，轻微活动即感胸闷、气促，夜间症状严重，需高枕卧位。发作以来，精神、食欲、睡眠差，大小便正常。否认过敏史。无烟酒嗜好。月经正常。否认遗传病家族史。
查体：T36.5℃，P95次/分，R26次/分，BP/76mmHg。坐位，喘息状，表情焦虑，精神差。口唇无明显发绀。皮肤湿润。全身浅表淋巴结未触及肿大。胸廓外形正常，双侧触觉震颤减弱，双肺叩诊呈过清音，可闻及中量呼气相哮鸣音，未闻及湿性啰音和胸膜摩擦音。心界不大，心率95次/分，律齐，未闻及心脏杂音。双下肢无水肿。
实验室检查：动脉血气分析：pH7.43，PaOmmHg，PaCOmmHg，HCO3-3.5mmol/L，SaO%。
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答案纸上。
时间：15分钟
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