作者：首都医科医院聂绍平米玉红董然
这是一位急性肺动脉血栓栓塞病人，经溶栓治疗成功后，未正规服用抗凝药物，病情逐渐进展至慢性血栓栓塞性肺动脉高压，医院救治效果差。医院时，已合并了非常严重的体循环淤血征象，明显缺氧至濒死状态，其主要问题是肺动脉因存在大量陈旧血栓导致右心室流出道梗阻所致。最后的治疗效果如何，您接着往下看！
01
病例简介
患者男性，55岁，因“腹胀、纳差、双下肢肿胀”于年10月23日收入急诊综合监护病房（EICU）。
患者12年前因活动后胸闷、气短入我院检查，肺动脉CT血管造影（CTA）提示“肺动脉栓塞，累及左右肺动脉主干远端”。诊断为“急性肺动脉血栓栓塞症”收住我院EICU，并接受重组人组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）溶栓治疗，复查肺动脉CTA较之前有所好转。
出院后患者规律服用华法林治疗3年，监测国际标准化比值（INR）达标。后间断服用华法林并未监测INR，患者自行停药后仍有活动后气短的现象发生，未进一步诊治。2个月前，患者症状明显加重，轻微活动即感喘憋，行肺动脉CTA提示“肺动脉主干、左肺动脉多发充盈缺损”。近10日来，患者胸闷、喘憋症状进一步加重，伴有腹胀、纳差、双下肢肿胀，接受抗凝、利尿、吸氧等治疗效果差，为进一步诊治急诊入院。
患者既往有双下肢静脉炎病史20余年，否认高血压、糖尿病病史，无外伤、手术史，无食物、药物过敏史。
查体患者急性面容，端坐位，口唇紫绀，血压/mmHg，心电监测示心率为～次/分，呼吸急促为30次/分左右，储氧面罩吸氧10L/min，末梢血氧饱和度（SaO2）为80%～90%。双肺呼吸音粗，双肺底可闻及细湿性啰音。心界向右扩大，心音强弱不等，律绝对不齐，心率次/分左右，三尖瓣听诊区可闻及收缩期反流性杂音。腹圆隆，无压痛及反跳痛，肠鸣音3～5次/分。双下肢明显肿胀，色素沉着。四肢肌力、肌张力正常，病理征未引出。
急诊心电图快速心房颤动，完全右束支传导阻滞，Ⅰ、aVL导联深宽S波，Ⅲ导联出现q波并T波倒置（图1）。
动脉血气分析（储氧面罩高流量吸氧）酸碱度（pH）：7.；二氧化碳分压（PaCO2）：25mmHg；氧分压（PaO2）：60mmHg；SaO2：92.2%；碳酸氢根离子（HCO3-）：17.2mmol/L；碱剩余（BE）：-4.2mmol/L。
凝血功能INR：3.74；D-二聚体：ng/ml（参考值0～ng/ml）；纤维蛋白降解产物（FDP）：6.2μg/ml（参考值0～5μg/ml）；纤维蛋白原（FBG）：4.03g/L（参考值2～4g/L）。
血常规血红蛋白（Hb）：g/L；红细胞比容（HCT）：50.6%；血小板（PLT）：G/L（参考值～G/L）。
心脏、循环标志物心肌肌钙蛋白I（cTnI）：＜0.05ng/ml（参考值0～0.05ng/ml）；B型尿钠肽（BNP）：pg/ml（参考值0～pg/ml）；乳酸：1.8mmol/L（参考值0.7～2.5mmol/L）。
生化指标谷丙转氨酶（ALT）：95U/L（参考值7～45U/L）；谷草转氨酶（AST）：U/L（参考值13～40U/L）；总胆红素：59.97μmol/L（参考值5～21μmol/L）；直接胆红素：22.62μmol/L（参考值0.5～6.8μmol/L）；肌酐（CREA）：.7μmol/L（参考值41～81μmol/L）。
床旁心脏超声肺动脉主干及左右分支增宽；右心大，右室壁增厚，左右室壁运动减低；三尖瓣重度反流，反流面积20cm2，TI法估计肺动脉收缩压（SPAP）：73mmHg；下腔静脉内径增宽，约25mm，塌陷率＜50%。
床旁下肢静脉超声下肢静脉血流通畅。
外院肺动脉CTA见图2。
入院诊断复发肺血栓栓塞症；栓塞性肺动脉高压；三尖瓣重度反流；Ⅰ型呼吸衰竭；右心功能衰竭；心律失常；快速心房颤动；完全右束支传导阻滞；急性肝功能损害；急性肾损害。
02
多学科诊治思路
米玉红教授
急诊危重症中心
评估入院病情确定治疗方案
本例分析
该例患者属于非常典型的CTEPH，诊断为失代偿性右心衰竭。该患者多年来一动即喘，日常活动完全受限，本次入院已合并了非常严重的体循环淤血征象（如肝淤血、会阴以下皮肤严重水肿），明显缺氧至濒死状态，该例患者的表现充分体现了CTEPH的致残性和致死性。针对本例CTEPH患者，主要的问题是肺动脉因存在大量陈旧血栓导致右心室流出道梗阻所致，因此最佳的治疗方案是通过手术解除肺动脉内血栓，降低肺循环阻力所导致的梗阻，最大程度恢复有效肺循环。
CTEPH的定义及特征
CTEPH定义为经过正规抗凝治疗3月后，平均肺动脉压（mPAP）≥25mmHg，肺动脉楔压（PAWP）≤15mmHg，肺灌注通气扫描提示肺血流灌注及通气不匹配，或肺动脉增强出现典型的PE征象即可诊断。CTEPH作为肺高压的第四类，其特征为肺动脉内血栓导致的肺动脉纤维化及相关肺的微血管管壁重塑，伴有肺动脉压及肺循环阻力升高，继而合并右心室扩张乃至出现右心衰竭等表现。
急性PE后，CTEPH的发生率目前尚不明确，既往报道为0.1%～0.5%，近些年随访急性PE患者2年后发现，有症状的CTEPH发生率为2.8%，无症状的CTEPH发生率为9.1%。遗憾的是，并非所有的CTEPH患者均能提供明确的PE病史，所以有理由推测，没有经过治疗的急性PE患者出现CTEPH的几率会更高。
CTEPH的危险因素
前血栓栓塞事件是CTEPH的高危因素，尽管部分CTEPH患者无法提供明确的血栓事件病史，但各种原因导致的遗传性高凝状态如Ⅷ因子、狼疮抗凝物、抗磷脂抗体及LeidenⅤ基因突变等均与CTEPH的发病密切相关。此外，甲状腺激素替代治疗及脾切除本身即可引起血栓前状态，有研究表明很大一部分CTEPH患者有脾切除病史。脾切除患者血小板功能障碍在CTEPH的发展中发挥着重要作用。炎性疾病尤其是炎性肠病及骨髓炎患者CTEPH的发病率较高，推测炎症反应与CTEPH密切相关。
除此之外，CTEPH与恶性肿瘤，肺动脉高压相关性基因及血型等均有一定相关性。研究表明，CTEPH患者的FBG存在纤维蛋白溶解障碍，CTEPH患者的血液中存在高浓度的异常FBG分子如Aα-ThrAla，导致α链交联增加从而致使纤维蛋白结构异常；另有研究表明，E链基因突变如β15-42片段突变可导致溶解延迟。上述改变均可抵抗生理性纤溶从而导致血栓溶解障碍。
此外，感染及抗磷脂综合征等均可导致早期血管再生障碍，与CTEPH的发展密切相关。如前所述炎症反应也在CTEPH的发生发展中发挥着重要作用，TNF-α与CTEPH关系密切，有研究发现CTEPH患者的TNF-α水平较非血栓栓塞性肺动脉高压患者和健康对照者明显升高，患者接受肺动脉内膜剥脱术（PEA）后，TNF-α水平可明显下降。
CTEPH的诊断
早期诊断CTEPH存在一定难度，因CTEPH患者初期无典型临床症状，通常以呼吸困难为主诉，可伴有下肢水肿、疲劳、不典型胸痛等，随着右心衰竭的进展，患者可能会出现头晕、晕厥等不适。查体可闻及P2亢进、三尖瓣反流性杂音及心尖抬举样搏动。心功能继续恶化可出现颈静脉搏动、肝颈静脉回流征、肝肿大、肺动脉杂音等体征。CTEPH患者常伴有中到重度低氧血症，若严重低氧血症未被纠正甚至可加速病情进展从而出现右向左分流，与CTEPH的预后密切相关。
CTEPH诊断的金标准为肺动脉造影，而肺动脉CTA因分辨率高、无创等优势，有取代肺动脉造影的趋势，但其敏感性要低于肺通气灌注显像。根据年欧洲心脏病学会（ESC）指南的推荐，CTEPH的诊断流程如下：根据症状、体征及病史等怀疑CTEPH时，可行超声心动图检查，存在中度或高度肺动脉高压可能时，可行肺灌注显像，如阳性即定为CTEPH并进一步行右心导管或肺动脉造影，如为阴性则进一步寻找其他原因。
CTEPH的治疗
治疗CTEPH的方法目前倾向于PEA和肺动脉球囊扩张术（BPA）。PEA和BPA可有效减轻右心衰竭症状，但是否手术治疗或手术方式的选择需结合患者的情况（如年龄、肺血管阻力、栓子部位及右室衰竭程度）、手术团队的经验以及整体的医疗条件而定。抗凝为CTEPH患者的终生治疗方案，是否需要提供肺动脉靶向治疗则需要依据患者的具体情况而定。（王丹丹整理）
董然教授
心外科
胆大心细，掌握手术要点很关键
CTEPH的诊断标准
综合该例患者的各类临床表现，考虑为CTEPH。CTEPH是由于肺动脉较大分支慢性闭塞，以呼吸困难、乏力、活动耐力减低为主要表现的一组综合征疾病。CTEPH是急性PE的远期并发症，其诊断需满足下列条件：
①mPAP≥25mmHg，PAWP≤15mmHg；
②肺灌注扫描至少一个肺段灌注缺损，或肺动脉CTA或肺动脉造影发现肺动脉闭塞。该例患者符合上述条件。
CTEPH的治疗
CTEPH的治疗不同于急性PE，需将肺动脉内血栓和增生的内膜彻底剥除，以有效降低肺动脉压力，因此溶栓和介入下取栓均不适用。PEA是CTEPH的首选治疗方法（Ⅰ，C），死亡率目前低至4.7%，可使大部分患者的症状得以缓解，血液动力学接近正常。
CTEPH患者是否可行手术取决于多种因素，手术适应证包括：①纽约心脏病学会（NYHA）分级为Ⅲ或Ⅳ级；②肺血管阻力＞30kPa/L/S；③肺动脉造影或肺动脉CTA显示，病变起始于肺叶动脉起始处或近端。该例患者适应证明确，通过PEA可减低右心后负荷，增加心排量，改善通气血流比例失调等从而改善患者的症状。
本例患者的治疗方案
针对CTEPH的手术方式为PEA＋三尖瓣瓣环成形术。全麻正中开胸，肝素化后经升主动脉及上下腔插管建立体外循环，降温至24℃，阻断升主动脉后经主动脉根部顺行灌注停跳液，心脏表面敷冰屑保护心肌。
横断升主动脉，暴露主肺动脉及左右肺动脉主干。纵行切开主肺动脉并将切口延伸至左右肺动脉，主肺动脉及左右肺动脉内可见大量陈旧性血栓充填，使用血栓镊及刮匙清除肺动脉内血栓及内膜。
手术期间为有效清除远端肺动脉血栓及内膜，体外停循环15分钟以改善暴露。血栓清除完毕后，缝合肺动脉切口及升主动脉断端。随后切开右心房，可见右心房内大量陈旧性血栓，三尖瓣瓣环扩张。予以剥除血栓并行三尖瓣瓣环成形术。
后逐渐复温至36℃，排气后开放升主动脉，心脏复跳，充分辅助后停机。体外循环时间分钟，阻断时间分钟，停循环时间15分钟。术后患者mPAP降低至15～20mmHg，复查肺动脉CTA仅远端可见少量附壁血栓。患者喘憋症状消失，活动耐量明显改善。
对于该类患者的治疗，有以下几个关键点：
①尽量彻底清除主肺动脉、左右肺动脉内血栓及增生内膜，尽可能清除远端肺动脉血栓及内膜，从而有效降低肺动脉压；
②术后严格控制患者入液量，并维持体循环阻力至正常高限，防止肺循环液体过多导致灌注肺的发生；
③术后维持激活全血凝固时间（ACT）在～秒的范围内，尽快服用华法林，维持INR在2.0左右；
④对于合并下肢静脉血栓的患者，积极置入下腔静脉滤器，防止PE再发生；
⑤术后鼓励患者尽早起身活动。（曹剑整理）
聂绍平教授
肺栓塞救治
近年来，随着我国国民生活习惯的改变，血栓性疾病的发病率和病死率显著升高，其中急性心肌梗死、主动脉夹层等疾病已引起高度重视。但作为危重疾病的肺动脉栓塞（PE），针对其救治的研究仍存在不足，我国尚无确切的流行病学数据资料。年美国第三届PE快速反应组研讨会相关数据指出，每6位晕厥患者中就有1位为PE，在不明原因的住院患者死亡病例中，约60%死于PE。
临床研究显示，PE在起病1小时内死亡率高达10%，未经治疗的PE死亡率可高达30%，而急性PE发作后存活下来的患者中又有0.1%～0.5%可发展为慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）。当肺动脉压＞40mmHg时，患者5年生存率为30%，肺动脉压＞50mmHg时，患者5年生存率仅为10%。由于治疗效果极差，大多数CTEPH患者死于难治性右心衰竭。
因此，CTEPH作为PE最后的堡垒，急需规范、有效的诊疗方案和多学科联合的救治措施，从急性PE发病起即给予积极挽救，以期最大程度降低PE的急性期病死率及其转为CTEPH的风险。
医院PE救治团队自成立以来广受