1、女，34岁。因肺炎住院治疗，给予鼻导管吸氧（3L/min）。动脉血气分析pH7.46，PaCOmmHg，PaOmmHg，SaO%。该患者的氧合指数为：
A．
B．
C．
D．
E．
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答案：A
解析：氧合指数（PaO2/FiO2）=氧分压/吸入氧的比例。吸入氧的比例（%）=21+4x氧流量（L/min）=21+4=21+4x3=33%=0.33。因此氧合指数=66/0.33=。答案为A。
考点：
急性呼吸窘迫综合征的辅助检查：
（1）X线胸片：早期无异常，或呈轻度间质性改变，表现为边缘模糊的肺纹理增多，继之出现斑片状或大片状实变浸润影。其病变过程符合肺水肿的特点，快速多变，后期出现肺间质纤维化的改变。
（2）动脉血气分析：典型改变为PaO2降低，PaCO2降低，pH升高。
根据血气分析和吸入氧浓度可计算肺氧合功能指标——目前，临床上以氧合指数（PaO2/FiO2）最常用。PaO2/FiO2降低是诊断ARDS的必要条件。PaO2/FiO2=氧分压/吸入氧的比例，如某患者吸入40%氧气的条件下，PaO2为80mmHg，则PaO2/FiO2=80/0.4=mmHg。
注意：
①氧合指数（PaO2/FiO2）为临床上最常用的计算氧合功能的指标
②PaO2/FiO2≤mmHg是诊断ARDS的必要条件（8版内科学P数据，7版为≤）。
2、支气管哮喘患者发生Ⅱ型呼吸衰竭最主要的机制是：
A．肺泡通气不足
B．通气/血流比例失调
C．弥散功能障碍
D．肺内分流
E．氧耗量增加
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答案：A
解析：Ⅱ型呼衰的发病机制为肺通气功能障碍，可分为限制性通气不足和阻塞性通气不足两类。支气管哮喘表现为阻塞性通气功能障碍，严重者可引起Ⅱ型呼衰（A）。
考点：
Ⅰ型呼衰与Ⅱ型呼衰的比较
Ⅰ型呼衰
Ⅱ型呼衰
别名
低氧性呼吸衰竭
高碳酸性呼吸衰竭
定义
缺氧而无CO2潴留
缺氧而伴有CO2潴留
血气结果
PaOmmHg，PaCO2正常或下降
PaOmmHg，PaCOmmHg
原因
肺换气功能障碍（通气/血流比例失调、弥散障碍、肺动-静脉分流）
肺通气功能障碍
（肺泡通气不足）
常见疾病
间质性肺疾病、急性肺栓塞、严重肺部感染（ARDS等）
慢性阻塞性肺疾病（COPD）
注意：
①确诊呼吸衰竭的依据是血气分析的PaO2值，
只要PaOmmHg，就可以确诊呼吸衰竭。
②然后根据PaCO2值区分Ⅰ型呼衰和Ⅱ型呼衰，
若PaCOmmHg，就可诊断为Ⅱ型呼衰。
3、能增加左心室后负荷的临床情况是：
A．二尖瓣反流
B．高血压
C．房间隔缺损
D．主动脉瓣反流
E．室间隔缺损
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答案：B
解析：①体循环高压（高血压）时，主动脉压力增加，左心室当然需克服更大的阻力才能将血液射入主动脉，因此左心室后负荷增加。（B对）。同样的道理，肺循环高压可引起右心室后负荷增加。②二尖瓣关闭不全时，收缩期左心室射出的部分血液经关闭不全的二尖瓣口反流至左心房。反流至左心房的血液与肺静脉至左心房的血流汇总，在舒张期充盈左心室，导致左心室容量负荷（前负荷）增加，故不答A。③房间隔缺损时，左心房血液经缺损部位分流至右心房，导致右心房和右心室容量负荷（前负荷）增加，而不是左心室后负荷增加，故不答C。④主闭患者左心室舒张期，已经射入主动脉内的血液经关闭不全的主动脉瓣反流回左心室，使左心室开始收缩前的充盈量增加，即左心室前负荷（容量负荷）增加。⑤室缺患者，当左心室时部分血液从关闭不全的室间隔从左至右分流至右心室，使右心室充盈量增加，从而右心室前负荷增加。
考点：
心脏负荷过重
压力负荷过重
容量负荷过重
别称
后负荷过重
前负荷过重
常见病因
高血压、肺动脉高压
主动脉瓣狭窄、肺动脉瓣狭窄
瓣膜关闭不全——主闭、二闭、三闭
左右心腔分流——间隔缺损、动脉导管未闭
循环血量增加——慢性贫血、甲亢、围生期心肌病
病理生理
早期心肌代偿性肥厚
晚期心肌结构、功能发生改变而失代偿
早期心室腔代偿性扩大
晚期心脏结构、功能发生改变超过一定限度后而失代偿
注意：
①前负荷称容量负荷，是指心室舒张末期压；后负荷也称压力负荷，是指大动脉压
②左心室后负荷是指主动脉压，右心室后负荷是指肺动脉压。
4、男，48岁。1年前急性广泛前壁心肌梗死时呼吸困难、不能平卧，双肺满布细湿啰音，经积极治疗后逐渐好转。现啰音消失，平地慢速步行50米左右感喘憋，可平卧。其心功能诊断为：
A．KillipⅡ级
B．KillipⅢ级
C．NYHAⅢ级
D．KillipⅠ级
E．NYHAⅡ级
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答案：C
解析：①患者1年前有急性心梗病史，现可平卧，说明目前无急性心肌梗死，故应行NYHA分级不是Killip分级，可首先排除答案ABD。②目前，患者慢速步行50米左右感喘憋，可平卧，应诊断为NYHAⅢ级（C）。
考点：
心功能分级
心力衰竭的NYHA分级
急性心肌梗死泵衰竭的Killip分级
适用证
单纯性左心衰、收缩性心衰
急性心肌梗死患者的心功能
Ⅰ级
患者患有心脏病，但活动量不受限制
平时一般活动时不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛
无明显心力衰竭
无肺部啰音和第三心音
Ⅱ级
体力活动受到轻度限制，休息时无自觉症状
平时一般活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛
有左心衰竭，肺部啰音＜50%肺野
Ⅲ级
患者体力活动明显受限
小于平时一般活动即引起上述症状
有急性肺水肿，肺部啰音＞50%肺野
Ⅳ级
患者不能从事任何体力活动
休息状态下也出现心衰症状，体力活动后加重
有心源性休克表现
（收缩压＜90mmHg）
1、右心衰竭体循环淤血的表现是：
A．端坐呼吸
B．心源性哮喘
C．劳力性呼吸困难
D．阵发性夜间呼吸困难
E．肝颈静脉反流征阳性
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答案：E
解析：①右心衰竭主要表现为体循环淤血，由于上、下腔静脉压力增高、淤血，因此可有颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性、肝脏肿大、腹水等（E）。当右心衰引起肝淤血肿大时，用手压迫肝脏可使颈静脉怒张更明显，称为肝颈静脉回流征阳性，为右心衰特征性的体征。②ABCD均为左心衰肺淤血的表现。
考点：
《慢性左心衰和慢性右心衰的鉴别》
慢性左心衰
慢性右心衰
临床表现
临床表现以肺循环淤血和心排量降低为主
临床表现以体循环淤血为主
主要表现
呼吸困难：是左心衰较早出现的症状
劳力性呼吸困难——最早出现
夜间阵发性呼吸困难
端坐呼吸、急性肺水肿——多见
胸水——1/4患者可有
胃肠道——恶心呕吐、腹胀、食欲不振
肝脏——淤血性肿大、肝区痛、肝功能减退
肾脏——因淤血而功能减退、少尿、BUN增高
胸水——多为双侧，单侧者以右侧较多
腹水，低垂部位对称性凹陷性水肿
咳嗽咳痰
白色浆液性泡沫痰为其特点
呼吸困难和咳嗽咳痰，在单纯右心衰不明显
心脏
以左室扩大为主
可合并二闭，心尖部可闻收缩期杂音
单纯右心衰多为右室/右房大
可合并三闭，三尖瓣区可闻收缩期杂音
脉率
交替脉
奇脉（2版诊断学，8版已删除该知识点）
肺部
双肺湿啰音
单纯右心衰无异常，并左心衰可有
其他表现
乏力、疲倦、头晕、心慌——心排量不足
肾脏——少尿、血BUN、CR升高
颈静脉搏动增强、充盈、怒张
肝颈静脉反流征阳性——更具有特征性
2、鉴别室速与阵发性室上速最有力的证据是：
A．QRS波群宽大畸形的程度
B．是否存在房室分离
C．心室率的快慢
D．对迷走神经刺激的反应
E．静脉应用普罗帕酮是否可终止
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答案：B
解析：①室速和室上速伴室内差异性传导的心电图极为相似，容易混淆。室速常有房室分离，而室上速罕见，因此房室分离可作为两者最主要的鉴别依据（B对）。
考点：
三种心动过速的比较
窦性心动过速
室上性心动过速
室性心动过速
病因
生理反应：运动、激动等
发热、贫血、甲亢
风湿热、心肌炎、心衰
通常无器质性心脏病
各种器质性心脏病者
冠心病最常见
偶见于无器质性心脏病者
ECG特点
窦性P波
频率＞次/分
PR间期0.12~0.20s
QRS波正常
心率~次/分，节律规则
QRS常正常，伴束支或室内差异性阻滞时可有宽QRS波
逆行P波
≥3个的室早连续出现
心室率~次/分
心室率可规则或不规则
房室分离
心室夺获或室性融合波（特征性）
临床表现
可无症状，或有原发病症状
可突然发生、突然终止
持续时间长短不一
心悸、紧张、乏力等
非持续性室速无症状
持续性室速常表现为气促、低血压、心绞痛、晕厥等，甚至心衰
治疗
治疗原发病，避免诱因
β受体阻滞剂、地尔硫卓
刺激迷走神经终止发作
腺苷、维拉帕米
洋地*、β受体阻滞剂
电复律、射频等治疗
去除病因和诱因
无动力学障碍首选利多卡因
有动力学障碍者首选电复律
介入和射频
3、男性，56岁。近日来感心悸，乏力，头晕。心电图示：P-R间期在相继的心动周期中逐渐延长，最后发生QRS波群脱漏。如此周而复始，最可能是：
A．二度Ⅱ型房室传导阻滞
B．二度Ⅰ型房室传导阻滞
C．心房颤动
D．一度房室传导阻滞
E．三度房室传导阻滞
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答案：B
解析：①二度Ⅰ型房室传导阻滞表现为PR间期进行性延长，直至一个P波受阻不能下传至心室，QRS波群脱漏，如此周而复始。故本例应诊断为二度Ⅰ型房室传导阻滞（B）。②二度Ⅱ型房室传导阻滞的心电图特点为PR间期恒定，且下传搏动的PR间期大多正常，P波产生的冲动按一定的比例下传至心室产生QRS波群。房颤的心电图表现为心律不整，P波消失，代之以f波出现。一度房室传导阻滞无QRS波群脱漏，但PR间期恒定延长＞0.20s（PR间期正常值为0.12~0.20s）。三度房室传导阻滞表现为心房活动（P波）与心室活动（QRS波群）各自独立、互不相关。
考点：
房室传导阻滞
一度房室传导阻滞
二度Ⅰ型房室传导阻滞
二度Ⅱ型房室传导阻滞
三度房室传导阻滞
病因
正常人或运动员
多为功能性
多为器质性病变
器质性病变
阻滞部位
任何部位的传导缓慢均可导致
房室结（多见）
希氏束近端（少见）
房室结
希氏束远端或束支
希氏束及其近邻
室内传导系统的远端
预后
预后好
预后好
预后差
预后差
ECG特点
PR间期＞0.20s
无QRS波脱落，每个P波后均伴随QRS波
①PR进行性延长；包含受阻P波在内的RR＜正常PP2倍
②最常见的房室传比例为3：2或5：4
③QRS波正常
①PR间期恒定不变
部分P波后无QRS波
②最常见的房室传导比例为3：1或4：1
③QRS波正常或畸形
①全房室传导阻滞
房室各自独立
②P波与QRS波无关
PR间期不固定
③心房率快于心室率
④QRS波正常或增宽
临表
无症状
可致心悸、心搏脱漏
可致心悸、心搏脱漏
心绞痛、晕厥、心衰
治疗
无需治疗
无需治疗
心室率显著缓慢，并有症状者给予起搏治疗
阿托品适用于阻滞部位在房室结者
异丙基肾上腺素适用于任何部位传导阻滞
注意：大炮音见于Ⅲ度房室传导阻滞、房颤。
4、急性下壁心肌梗死最常出现的心律失常是：
A．室性期前收缩
B．心房颤动
C．窦性心动过速
D．房室传导阻滞
E．房性期前收缩
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