本文原载于《国际呼吸杂志》年第9期
COPD是呼吸内科常见的慢性疾病，可进一步发展为肺源性心脏病与呼吸衰竭，致残率与致死率高[1]。最近的流行病学调查显示，年龄在40岁以上的人群中COPD的发病率高达8.2%，且近年来发病率呈不断上升趋势，严重影响了中老年群体的生存质量[2,3]。临床认为，对于收治的COPD患者，除了要给予积极、有效的治疗控制病情外，还应该加强肺康复训练，以改善患者活动耐量，减轻呼吸困难，进一步缓解其心理负担[4]。传统的肺康复训练太过于流程化、模式化，患者病情严重程度不同，却多是给予同一套康复训练模式，缺乏针对性。由于个体差异，很多患者无法获得良好的效果，尤其是重度、极重度COPD患者，康复训练过程中容易出现下肢疲乏、呼吸衰竭，不仅难以获得理想的康复效果，可能还会造成其他不良反应，影响患者良好恢复[5]。鉴于传统COPD康复训练的不足，我院提出了一种新的康复训练模式：从肺功能分级的角度出发，对稳定期COPD患者根据肺功能Ⅰ～Ⅳ级的划分设定不同的目标运动强度及康复训练方法，并通过监测患者肺功能指标循序渐进增加运动强度。现采用前瞻性随机对照方法，分析传统与个性化肺康复训练模式对COPD患者康复效果的影响，并作如下报道。1 对象与方法
1.1 对象
1.1.1 样本量计算
参考颜虹[6]主编的《医学统计学》以及陆梦洁等[7]的相关著述，本研究主要目的是为了比较2种康复训练体系对稳定期COPD患者的生活质量与生存质量影响，病例选择时间在年8月至年1月，均为住院患者，按1∶1比例设实验组与对照组，预试验测得实验组肺功能改善指标FEV1为2.0L，对照组肺功能改善指标FEV1为1.5L，合并标准差为σ＝0.2L。根据公式代入计算出样本例数n≈80例。本次研究考虑到失访、资料不完整等情况，2组样本量均选择85例。
1.1.2 纳入与排除标准
纳入标准：参照美国国立心肺血液研究所和WHO联合制订修订版《慢性阻塞性肺疾病全球防治创议》[8]确诊为COPD，且30d内无急性发作。排除标准：年龄超过80周岁，合并严重心肝肾功能疾病、心律失常、下肢骨关节病、外周血管疾病、精神疾病、语言沟通障碍等疾病者。本次研究符合伦理学要求，患者自愿签署知情同意书。
1.2 方法
1.2.1 分组方法
本研究设计为前瞻性随机对照研究，应用分层随机化方法，计划纳入例稳定期COPD患者，先按照性别(男性组、女性组)、肺功能分级(Ⅰ～Ⅱ级组、Ⅲ～Ⅳ级组)将患者分成4个亚组，4个亚组又随机分成实验组与对照组，然后合并成平衡基线的实验组与对照组。2组患者在性别、年龄、病程、肺功能分级等临床基线资料中比较差异无统计学意义(P0.05)，具有可比性。见表1。
1.2.2 治疗方法
2组稳定期COPD患者均给予止咳、祛痰、吸氧、抗感染、解痉平喘、营养支持、维持水电解质与酸碱平衡等常规治疗模式。
1.2.3 康复训练方法
实验组患者根据FEV1%pred将肺功能分为4级，即：Ⅰ级-轻度，FEV1%pred≥80%，有或无慢性咳嗽、咳痰症状；Ⅱ级-中度，50%≤FEV1%pred80%，有或无慢性咳嗽、咳痰症状；Ⅲ级-重度，30%≤FEV1%pred50%，有或无慢性咳嗽、咳痰症状；Ⅳ级-极重度，FEV1%pred30%，伴有慢性呼吸衰竭[9]。根据患者分级不同制订不同目标的运动强度及康复训练方法。
1.2.3.1 咳嗽与排痰练习
患者坐在椅子和床上，身体尽量坐直，深吸气，以双手轻轻按压腹部，身体微微向前倾斜，连续咳嗽。咳痰时，刻意收缩腹肌，并用力将肺部深处的痰液咳出。同时结合胸部叩拍、体位变动等方法，以促进呼吸道的清洁与畅通。
1.2.3.2 缩唇呼吸
利用缩唇呼气替代患者的呼气呻吟，以促进二氧化碳的排出，从而起到缓解病情，改善肺功能的作用。患者端坐在椅子或床上，双手扶住膝盖，舌尖顶住下颌牙齿内底部，舌体略微弓起。将口唇缩成"吹口哨"状，由鼻孔吸气，屏气片刻，再缩唇徐徐呼气，每次呼气持续4～6s。如此反复，每次练习15min，每天练习3～4次，待患者能轻松完成上述训练后，再配合弯腰、收缩运动，以便于将膈肌抬高，呼出更多气体[10]。
1.2.3.3 腹式呼吸
患者取坐位、半卧位、卧位等各种舒适的体位，一手置于腹部，另一手置于上胸部，深吸气并自觉的鼓起腹部，利用腹部力量使置于腹部的手向前移，呼气时手稍微用力按压。置于胸部的手时刻注意监督胸部起伏，保证呼吸按节律进行，呼吸7～8次/min，10～15min/次，3次/d[11]。
1.2.3.4 深呼吸
患者取坐位，身体微微向前倾，以缓慢的深呼吸取代浅快呼吸，10～15min/次，2～4次/d。
1.2.3.5 步行/慢跑训练
①步行训练：患者以两臂加大前后摆动幅度的方式行走，两臂摆动与躯干呈45°角，促进胸廓与肩部的活动程度，步行训练15～30min/次，2次/d。②慢跑训练：上身微向前倾，放松上肢与肩、颈，肘关节屈曲90°，在平坦地势处开跑，10～15min/次，早晚各1次，不适应时，可先快步走＋慢跑交替进行，注意呼吸节奏与步伐呼应。
1.2.3.6 下肢训练
①自行车训练：应用瑞典NOMARKE功率自行车，进行自行车耐力训练，15～30min/次，1次/d。②双腿交替抬起：端坐椅子上，屈膝90°，缓慢交替抬腿，5～10min/次，2次/d。
1.2.3.7 上肢训练
①拉力器训练：应用弹簧上肢拉力器，连续拉10min，2次/d。同时也可配合上举运动，3～5min/次，2次/d。②无负重训练：患者端正坐在椅子上，双膝垂地，通过上肢前曲、上肢外展、手掌碰枕后、手掌碰后背4个运动，完成上肢训练，15min/次，1次/d。
1.2.3.8 全身训练
①全身运动：开合跳、背靠墙半蹲、伏地挺身、仰卧起坐、单腿上椅、深蹲、原地提膝踏步、箭步蹲等8个动作依次完成，每个运动持续15～30s，1次/d。②呼吸体操：全套动作包括侧颈部伸展、旋转肩部、伸展胸部、伸展肩部、伸展三头肌、倾斜拉伸、股四头肌拉伸、腘绳肌伸展、伸展小腿，每个动作保持20s，重复2～3次，15～20min/次，1次/d。
1.2.4 康复训练强度
实验组肺功能Ⅰ～Ⅳ级的患者均是遵循"由小到大、由被动到主动"的肺康复训练原则，从小强度的运动量开始，循序渐进，根据监测的运动心肺功能与患者机体承受能力逐渐增大强度运动量，康复训练体系均以患者不感觉疲惫或可耐受为原则。每隔1个月进行一次肺功能评估，根据患者肺功能改善情况对康复训练方法进行适当的调整。
1.2.4.1 Ⅰ级
肺功能I级患者需熟练掌握基础的深呼吸、缩唇呼吸、腹式呼吸与咳嗽排痰练习，在康复训练时以全身运动、上肢拉力器训练、下肢自行车训练为主，3种训练方法交替、配合进行，康复训练同时配合呼吸训练方案，起到肌耐力与肺功能共同增强的效果。
1.2.4.2 Ⅱ级
肺功能Ⅱ级患者在熟练掌握基础的深呼吸、缩唇呼吸、腹式呼吸与咳嗽排痰练习的同时，主要采用下肢双腿交替抬起与下肢无负重训练，训练时注意呼吸的配合。持续训练7～15d，观察患者肺功能改善后可增加全身运动训练。
1.2.4.3 Ⅲ级
肺功能评分Ⅲ级患者采用腹式呼吸联合步行训练的康复模式，咳嗽咳痰者联合咳嗽与排痰练习，坚持训练7～15d后，感觉机体可承受，可逐渐过度为步行、慢跑训练与呼吸体操训练，运动时注意肢体与呼吸的良好配合。
1.2.4.4 Ⅳ级
肺功能Ⅳ级的极重症COPD患者很多高强度的康复训练难以坚持，要从最简单的训练模式开始。极重症COPD患者多存在膈肌疲劳，并伴有呼吸衰竭，因此在夜间给予无创呼吸机，以纠正膈肌疲劳，使血氧饱和度至少达到90%。Ⅳ级患者，初期给予深呼吸训练，观察肺功能有改善时可逐渐给予缩唇呼吸、腹式呼吸以及咳嗽与排痰练习，每天练习时间2～3h[12]。待训练7～15d患者能坚持并适应，且肺功能改善，呼吸衰竭症状缓解时，可逐渐开始行走训练。
对照组患者则根据慢病管理方案给予常规康复训练指导，不设目标运动强度，全凭患者自愿、主动原则。常规康复训练包括深吸气训练、腹肌呼气训练、呼吸操、快步走等。
1.2.5 脱落病例处理方法
前瞻性研究期间，对照组有3例病例脱落，实验组有1例脱落，脱落原因为：不愿坚持2例，去外地失访1例，转院1例。为保证研究结果的客观，最终选择直接剔除法将2组脱落病例剔除，对照组完成本次研究者82例，实验组84例。
1.3 观察指标
在康复训练开始前，康复训练3个月及6个月时，采集所有患者的体质量指数(bodymassindex，BMI)指标、动脉血气分析指标、肺功能测定指标、6分钟步行距离(sixminutewalkingdistance，6MWD)、呼吸肌功能指标测定、圣乔治呼吸问卷(St.George′sRespiratoryQuestionnaire，SGRQ)、改良英国医学研究理事会呼吸困难指数(modifiedMedicalResearchCouncil，mMRC)、慢性阻塞性肺疾病评估测试(COPDassessmenttest，CAT)、年急性加重次数、病死率[13]。
1.3.1 动脉血气分析
采用GEMPremier型血气分析仪，桡动脉取血查血气指标，主要分析PaO2、PaCO2指标。
1.3.2 肺功能测定
应用肺功能检测仪，测定患者FEV1、FEV1/FVC、FEV1%pred。
1.3.3 6WMD测定
选择30m以上长、安静的回廊，每隔3m做出标记，让患者在长廊上来回行走，满6min后终止行走并计算距离。
1.3.4 呼吸肌功能指标测定
患者平静休息30min下，通过连续压力计的呼吸瓣呼吸，夹鼻后，分别于残气容积与肺总量位进行最大呼气与吸气，并测定口腔内压，取最大呼气口腔压(maximumexpiratorypressure，PEmax)与最大吸气口腔压(maximuminiratorypressure，PImax)。
1.3.5 SGRQ
从呼吸症状、活动受限、疾病影响3个维度共12个条目评价患者的生活质量与呼吸情况，评分计算方法应用加权平均法，满分分，评分越大，则表示其对生活质量的影响越大。
1.3.6 mMRC
根据呼吸困难评分量表分级标准，评估患者的呼吸困难程度，0级：不剧烈运动时，无明显呼吸困难；1级：上缓坡或快走有气短；2级：步行一段时间便要停下来休息，且步行较同龄人缓慢；3级：平地上行走m便有气短，需停下来休息；4级：有明显的呼吸困难，房内行走、穿脱衣等轻量活动便气短[14]。
1.3.7 CAT
从咳嗽、咳痰、胸闷、睡眠、疲倦、在家活动、离家信心、登楼胸闷程度8个条目进行评估，满分40分，根据分值分为4个等级，即轻度(0～10分)、中度(11～20分)、重度(21～30分)、极重度(31～40分)，以此来表示生活质量受到的影响[15]。
1.4 统计学分析
数据资料均由2个人分别录入Epidata数据库，一致性检验合格后导出，录入IBMSPSS18.0软件进行统计学处理，计量资料应±s表示，应用配对t检验，计数资料用%表示，应用皮尔逊χ2检验，P0.05为差异有统计学意义。2 结果
2.1 2组不同时间点基础生理指标比较
接受康复训练前，2组BMI、血气分析指标比较，差异无统计学意义(t＝0.、0.、0.，P0.05)；接受康复训练后，实验组训练3个月BMI有所增加，但与对照组比较差异无统计学意义(t＝1.，P0.05)，而训练6个月BMI实验组明显优于对照组，差异有统计学意义(t＝1.，P0.05)。实验组训练3个月与6个月PaO2、PaCO2血气分析指标有明显改善，与对照组比较差异有统计学意义(t＝8.、5.、9.、8.，P0.05)。见表2。
2.2 2组不同时间点肺功能指标比较
接受康复训练前，2组FEV1、FEV1/FVC、FEV1%pred等肺功能比较，差异无统计学意义(t＝0.、0.、0.，P0.05)，接受康复训练3个月与6个月时，实验组FEV1、FEV1/FVC、FEV1%pred肺功能指标改善效果明显优于对照组，差异有统计学意义(t＝10.、8.、6.、8.、10.、9.，P0.05)。见表3。2.3 2组不同时间点6MWD、SGRQ、CAT指标比较
接受康复训练前，2组6MWD、SGRQ、CAT指标差异无统计学意义(t＝0.、0.、0.，P0.05)；接受康复训练3个月与6个月后，实验组6MWD、SGRQ、CAT各指标改善效果均优于对照组，差异有统计学意义(t＝2.、4.、2.、2.、7.、2.，P0.05)。见表4。2.4 2组呼吸肌功能比较
接受康复训练前，2组PImax与PEmax比较，差异无统计学意义(t＝0.、0.，P0.05)；接受康复训练3个月、6个月，实验组呼吸肌功能优于对照组，差异有统计学意义(t＝2.、2.、1.、2.，P0.05)。见表5。2.5 2组呼吸困难程度比较
2组康复训练前呼吸困难分级差异无统计学意义(χ2＝0.，P0.05)，接受康复训练3个月，6个月时，实验组呼吸困难评估为3级～4级者明显少于对照组，差异有统计学意义(χ2＝4.、7.，P0.05)。见表6。2.6 2组预后指标比较
康复训练6个月内，实验组急性加重次数[(0.4±0.2)次]明显低于对照组[(0.7±0.3)次]，差异有统计学意义(t＝7.，P0.05)；实验组6个月内病死率[1.19%(1/84)]低于对照组[3.66%(3/82)]，差异无统计学意义(χ2＝1.，P0.05)。3 讨论
本次前瞻性研究中，针对稳定期COPD患者，根据FEV1%pred将肺功能分为四级(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ)，每级患者制订不同的肺康复训练方案，并由我院医务人员监督指导每天完成。之所以提出对COPD患者的肺功能分级康复训练体系，也是鉴于传统康复训练中存在的诸多弊端，例如：以往临床所收治的COPD患者，大多只重视对患者的直接治疗，却忽视了康复训练的辅助效果，再加上很多患者不理解、不配合、不坚持，久而久之就造成了康复训练的形式化、流程化，并没有真正落实到位[16]。另外，从很多的临床资料来看，不论是对收治的危重症COPD患者，还是轻中度、稳定期COPD患者，大多是采用类似的肺康复训练方案，并没有根据患者的病情进行细致的分类，导致康复训练与患者实际不匹配，不适用。一些患者可能病情较严重，获得的康复训练方案强度较大，不能耐受，难以坚持下去[17]。或者有一些患者病情较轻，获得的康复训练方案强度却很小，并不能起到良好的康复效果。
COPD患者普遍存在呼吸困难、肺功能进行性退化、肌肉虚弱、肌耐力下降等现象，仅是采用药物与给氧疗法，只能起到治标的效果。若患者懒于运动，或是所获得的康复训练方案不合理不适用，就无法达到最佳的治疗效果，从而使得患者生理、自理能力弱化，对今后生活质量造成直接的不良影响。基于上述原因，针对COPD患者病情严重程度的不同，给予相适宜的康复训练方案显得十分重要。
肺功能是评估COPD患者病情与恢复最直接的指标，因此以肺功能分级作为依据，对稳定期COPD患者进行分级。根据分级不同设定个体化、针对性的肺康复目的。例如，对病情严重，伴呼吸衰竭的Ⅳ级稳定期COPD患者，就应该从小强度的康复方式开始，首先要重视患者的病情特点，做好吸氧等基础治疗，在降低风险的原则下，先指导患者进行最基础的深呼吸、腹式呼吸等练习[18]。待纠正患者呼吸衰竭后，再慢慢加大肺康复训练强度。而对于肺功能较佳的Ⅰ、Ⅱ级患者，在其充分掌握各种呼吸训练方法后，给予比较大强度的康复训练，从呼吸功能、肌耐力两方面训练，双管齐下，便能在短期内获得更理想的康复效果。通过本次前瞻性研究结果可见，不论是从患者的体质量、动脉血气指标、步行速度、肺功能、呼吸肌功能等指标，还是从生活质量、呼吸困难程度、急性发作次数等方面评估，均显示采用肺功能分级肺康复训练的患者要优于常规康复训练不做特别干预的患者，证明了该方案的可行性。
当然，本次研究受时间等因素所限制，尚有一定的不足，例如，COPD患者的对肺康复训练的依从性是否良好，患者文化程度的高低是否会对康复训练结果产生影响，以及COPD治疗与肺康复训练之间的良好配合，个体化肺康复训练方案的设计是否完全合理，患者在训练期间满意度如何等等。后续还需以不同肺功能分级的肺康复训练计划作为主体，从多个相关方面作更深层次的研究探讨，结合相关性指标对肺康复训练体系进行优化调整，以保证每一例COPD患者均能通过肺康复训练体系获得最大效益，为改善肺功能，提升生活与生存质量奠定坚实的基础。
总而言之，根据稳定期COPD患者肺功能分级情况设定不同运动强度的肺康复训练体系是合理、可行的，通过个体化、精准化肺康复训练，可切实缓解COPD患者肺功能的进行性减退，改善预后。
（参考文献略）
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇