文章来源：中华放射学杂志,,54(11):-
作者：国家心血管病专业质控中心心血管影像质控专家工作组中华医学会放射学分会心胸学组《中华放射学杂志》心脏冠状动脉多排CT临床应用指南写作专家组
摘要本文系统阐述了冠状动脉CT血管成像（CCTA）的临床适用标准，包括主要的检查适应证，以及相对禁忌证和限度，对主要适应证的推荐级别作了较为详尽的规定。本文重点阐述了CCTA图像判读规程和诊断报告书写规范，依据扫描模式和程序，逐一阐明了CCTA读片的规程，以及诊断报告书写过程中应该加以描述的内容，对重点应该描述和诊断的核心内容进行了推荐，并给予了推荐等级，以示其重要性。本部专家共识联合了数十位专家共同修订完成，并特意邀请了部分心血管内科和外科专家加入，以保证本共识能够更加切合临床实际工作情况，并更加适用于临床工作。
年64排CT问世以来，冠状动脉CT血管成像（coronaryCTangiography，CCTA）获得快速临床应用与发展，不仅表现在成像能力的不断提高和新技术的不断涌现，更表现在CCTA临床应用的循证医学证据更加充足，临床认可度和普及率更高。
CCTA临床应用的第1个十年，是技术规范化推广与冠心病“解剖学”诊断的时代，临床需要CCTA这一无创技术的落地应用。国际上连续发表专家共识或指南，国内专家也发表了心脏冠状动脉多排CT临床应用专家共识和心脏冠状动脉CT血管成像技术规范化应用中国指南，致力于该技术的普及与规范化应用。冠心病“解剖学”诊断的范畴，包括CCTA能够快速进行冠心病的诊断与排查，识别冠状动脉斑块类型，显示严重钙化病变和慢性完全闭塞（chronictotalocclusion，CTO），指导经皮冠状动脉介入（percutaneouscoronaryintervention，PCI）治疗，并进行患者风险分层和预测心血管事件等。CCTA进入第2个十年后，标志着以心肌CT灌注（CTperfusion，CTP）和CT血流储备分数（CTderivedfractionalflowreserve，CT‐FFR）为代表的冠心病“功能学”诊断时代的到来。欧洲心脏病学会（EuropeanSocietyofCardiology，ESC）发表指南指出，对冠心病进行介入治疗前，除了需要评价血管狭窄程度外，还应对病变进行心肌缺血评估（推荐级别I/A）。ESC又在年发表指南，将CCTA检查列为稳定性冠心病风险评估的最主要技术之一（推荐级别I/B）。因此，以CCTA为基础的“解剖学”诊断被广泛接受和认可，而“功能学”诊断新技术方兴未艾，有很好的应用前景。
虽然CTP和CT‐FFR等新技术开始崭露头角，但是国内尚缺乏足够的研究证据，距离发表专家共识尚待时日。继续做好CCTA的基础性工作，仍然是当务之急。国家心血管病专业质控中心心血管影像质控专家工作组调研数据显示（以下数据不包括*队医疗机构），年我国约46%医院和92%医院开展了CCTA临床应用工作，医院CCTA年平均工作量例，由此估测全国年CCTA检查总例数万左右，与有创冠状动脉造影（invasivecoronaryangiography，ICA）相接近，说明在我国CCTA已经成为冠心病诊断的主要技术之一。然而，调研数据还显示，CCTA有平均5%的检查失败率，平均辐射剂量仍然高于10mSv，医院开展CCTA工作仍有困难，且欠缺技术规范化应用的质控措施，诊断水平参差不齐和诊断报告格式不统一的状况较为严重。
年，国际心血管CT协会（SocietyofCardiovascularComputedTomography，SCCT）牵头发表了冠心病诊断报告与数据系统（coronaryarterydisease‐reportinganddatasystem，CAD‐RADS）的专家共识，进一步推进CCTA诊断报告书写的规范化，然而在实际临床应用中存在一定的困难。国内专家在提高CCTA诊断与报告书写规范化方面也做出了努力，但是仍然缺乏一篇全面、权威和适合我国国情的CCTA临床适用标准和诊断报告书写规范的指导文献。
为了让CCTA技术医院中获得应用，提高广大同道们在阅片、分析病变和书写诊断报告与临床需求相结合的能力，本专家共识写作组联合了心血管影像、心血管内科、心血管外科专家共同修订稿件，以期具有更好的临床适用性，提高CCTA临床应用规范化和诊断水平。
一、CCTA检查适用标准（一）CCTA检查适应证
临床是否推荐患者行CCTA检查，主要见于表1列出的情况。以下推荐等级的含义：Ⅰ级即推荐应用，是指患者具有检查适应证，检查后患者获益；Ⅱ级分成ⅡA和ⅡB，ⅡA是指患者具有检查适应证，检查后获益大于风险；ⅡB是指患者检查适应证和检查后是否获益不确定；Ⅲ级，指患者不具有检查适应证，患者不获益。
1.无症状人群冠心病患病风险评估：弗明翰风险评分（Framinghamriskscore，FRS）是国际通用的预测个体未来10年内心血管病事件风险程度的评分方法，它的评分依据是患者的冠心病危险因素，如性别、年龄（45岁计分）、吸烟、收缩压（mmHg计分）、高密度脂蛋白低（49mg/dl计分）、总胆固醇（mg/dl计分）。根据FRS，中等风险人群接受冠状动脉钙化积分（coronaryarterycalciumscore，CACS）检查获益最大。但是，单纯的CACS检查（不做CCTA）在我国并不适用。
2.冠心病诊断：（1）冠状动脉狭窄评价：ESC最新指南，推荐应用验前概率（pre‐testprobability，PTP）对有症状的疑诊冠心病的稳定患者进行检查方法的选择。PTP是根据患者的性别、年龄、胸痛、呼吸困难症状来评估患冠心病的概率，见附件1。中国学者既往研究证实，纳入钙化积分的PTP模型，可提高原有模型对冠心病的预测能力。需要指出的是，有急性胸痛症状的患者，如果依据临床表现、心电图、心肌酶学等检查，确诊患者为急性冠状动脉综合征（acutecoronarysyndrome，ACS），则按照ACS的流程进行操作，不需要进行CCTA检查。
表1CCTA检查适用标准及推荐等级
注：CCTA：冠状动脉CT血管成像；FRS：弗明翰风险评分；PTP：冠心病验前概率，详见附件1；ECG：心电图；ACS：急性冠状动脉综合征；CTP：CT心肌灌注；CT‐FFR：CT血流储备分数。a：无症状人群冠心病筛查是指在国外单独行冠状动脉钙化积分扫描（CACS），评价冠心病患病风险和10年心血管病事件风险，而非CCTA检查；b：FRS中等风险，国际指南推荐行CACS检查，但是根据我国国情，单独行CACS扫描并不推荐；c：PTP15%，虽然患者的冠心病概率低，但是患者有症状，或者结合ECG、负荷运动试验、心功能等有异常，可以行CCTA；d：CTP和CT‐FFR适用于对30%~90%狭窄病变是否导致心肌缺血的评估，但是目前国内研究的数据较少，证据级别较低，需要积累经验。推荐等级：Ⅰ级，表示推荐应用；Ⅱ级分成ⅡA，表示可以应用；ⅡB，表示权衡利弊后可以考虑应用；Ⅲ级，表示不推荐应用
高端CT设备可实现急性胸痛三联征排除检查（triplerule‐outCT），有助于ACS、急性主动脉综合征、急性肺动脉栓塞的诊断与鉴别，但这项检查对设备性能要求高，缺乏收费依据，患者接受的辐射剂量高，且尚未有充分证据表明该技术让患者额外获益，因此不推荐常规进行该扫描模式的应用，可视临床情况而定。
（2）冠状动脉斑块评价：CCTA能够显示“高危斑块”的部分特征，如正性重构、低密度和大体积斑块、点状钙化和“餐巾环”征4个CT征象，结合病变部位，可以提示病变风险。CCTA可用于对已知冠心病或粥样硬化斑块临床干预后，对病变进展和演变进行可量化的随访观察。
（3）心肌缺血的评价：CTP和CT延迟增强（CTdelayedenhancement，CTDE）成像，可以评估心肌缺血和心肌梗死。根据CORE研究结果，CCTA联合CTP诊断狭窄程度，能够显著提高对有功能学意义的冠状动脉狭窄病变的检出率。
（4）心脏结构和功能评价：推荐在CCTA评估冠状动脉狭窄的同时，观察心脏结构和功能。不推荐以观察心脏结构和功能为目的的CCTA检查。
3.PCI术前和术后评估：见表2。
4.冠状动脉旁路移植（coronaryarterybypassgrafting，CABG）评价：适用于CABG术前和术后评估，见表2。
5.非冠心病心脏和血管外科手术或介入手术前的冠状动脉评价：CCTA与ICA相比，无创、廉价、操作简单和安全，利用CCTA阴性预测价值高的特点，可以将其作为ICA的替代手段，为非冠心病拟行心脏外科或介入手术前的患者，进行冠心病的快速排查，提前规划手术方案，如瓣膜置换和/或成形手术、成人先天性心脏病外科或介入手术、主动脉血管外科手术、经导管主动脉瓣置入（置换）术（trans‐catheteraorticvalveimplantation/replacement，TAVI或TAVR）、心脏肿瘤切除术等。
对于无冠心病症状的患者在行大型非心脏外科手术前，国外指南不推荐行CCTA检查，而推荐行心电图、负荷运动试验、心脏超声检查。对于这些检查后阳性患者，或者患者有冠心病症状，或者根据PTP评估为冠心病中高危患者，是否行CCTA检查，目前国内外的循证医学研究证据不足。
6.先天性冠状动脉异常以及非动脉粥样硬化冠状动脉病变的评价：CCTA可准确、清晰显示冠状动脉起源、走行、终止及其与周围组织结构的关系。冠状动脉起源异常多种多样，其中左、右冠状动脉走行于主动脉‐肺动脉间、左冠状动脉起自肺动脉等畸形，会引起严重的心肌缺血和左心功能不全的可能性，需提高认识。冠状动脉走行异常中，心肌桥是较为常见的畸形，CCTA对诊断心肌桥很有帮助。冠状动脉终止异常中，较粗大的冠状动脉瘘需要重点诊断。CCTA是诊断先天性冠状动脉异常的参照标准，检查推荐等级：Ⅰ级。
对于川崎病、白塞综合征、梅*感染、大动脉炎、IgG4相关疾病、冠状动脉纤维结构不良等非动脉粥样硬化疾病，患者有冠心病疑似症状和/或心电图异常表现时，CCTA用来评估冠状动脉受累和
病变程度，具有重要诊断价值，推荐等级：ⅡA。
（二）CCTA检查的禁忌证和限度
1.检查禁忌证：（1）已知严重的碘对比剂过敏史；（2）甲状腺功能亢进进展中；临床确需做CCTA，需要请内分泌专家确定；（3）肾功能不全：肾小球滤过率（GFR）60ml·min-1·1.73m2；（4）严重的左、右心功能不全（患者不能平卧）；（5）怀孕或怀疑受孕者；（6）多发性骨髓瘤；其他详细内容，请参考指南提供的CCTA检查知情同意书，以及各种碘对比剂产品说明书。
2.检查限度：（1）存在电离辐射和碘对比剂的潜在损伤，以及碘对比剂过敏风险；（2）心率过快和心律失常影响图像质量，可能会导致部分血管不能评估，如持续性心房纤颤患者；（3）患者不能屏气或屏气不佳影响图像质量，可能会导致部分血管不能评估；（4）多发钙化病变或高密度的钙化会产生晕状伪影（bloomingartifact），导致高估管腔狭窄程度，甚至会造成管腔被遮蔽，狭窄程度无法评价；（5）空间分辨力不足，目前CT评价直径1.5mm以下的血管及3mm以下的支架有一定限度。
表2PCI、CABG和非冠心病心脏手术患者CCTA检查及推荐等级
注：PCI：经皮冠状动脉介入；CABG：冠状动脉旁路移植；CCTA：冠状动脉CT血管成像；CTO：慢性完全闭塞；ECG：心电图。推荐等级：Ⅰ级，表示推荐应用；Ⅱ级分成ⅡA，表示可以应用；ⅡB，表示权衡利弊后可以考虑应用；Ⅲ级，表示不推荐应用。
二、CCTA图像判读规程和诊断报告书写规范以下推荐等级含义：Ⅰ级，表示推荐应用；Ⅱ级分成ⅡA，表示可以应用；ⅡB，表示权衡利弊后可以应用；Ⅲ级，表示不推荐应用。
（一）患者一般信息和检查相关信息
1.必须收集的信息：患者姓名、性别、年龄、身高、体质量、家庭地址、联系方式、知情同意书（签字）、CT设备名称与型号、使用的碘对比剂名称等。推荐等级：Ⅰ级。
2.一般收集的信息：冠心病危险因素、扫描参数、图像重建参数、心率与心律失常、R‐R间期曝光时间窗。推荐等级：ⅡA。
3.特殊情况收集的信息：如β受体阻滞剂、硝酸甘油使用情况，特别是碘过敏反应的标注和抢救过程记录。推荐等级：Ⅰ级。
（二）图像质量的判读
1.扫描序列的完整性：（1）定位像：允许只有正位像；（2）CACS扫描：常规需要扫描并计算钙化积分，推荐等级：Ⅰ级；支架术后和CABG术后，不建议行钙化积分扫描；（3）CCTA扫描：包括收缩期和舒张期采集，推荐等级：Ⅰ级；采集图像的曝光条件、曝光时间窗（心电门控技术）、重建卷积核的选择等，参考国内指南。
2.图像重建及后处理：（1）冠状动脉图像重建需要较小的重建视野（fieldofview，FOV），如17cm×17cm~20cm×20cm，以便尽可能地提高图像空间分辨力；推荐等级：Ⅰ级。（2）重建图像时相，根据心率首选心室舒张中期（60%~80%R‐R间期），推荐等级：Ⅰ级。（3）摄片与观察图像的窗宽为~HU，窗位~HU。对于管腔对比度高、钙化病变或有支架者，窗宽适当放宽，窗位提高到能够显示管腔为准；推荐等级：Ⅰ级。（4）三维重建和图像重组，应该包括容积再现（volumerendering，VR）、曲面重组（curvedplannerreformation，CPR）、最大密度投影（maximumintensityprojection，MIP），具体参考指南；在病变部位获取横截面图像（cross‐sectionalimage），推荐等级：Ⅰ级。摄片与刻录光盘时，包括上述所有三维重组图像且推荐按左主干与前降支、左回旋支、右冠状动脉顺序进行，具体参考指南。
3.图像质量的评价标准：参考SCCT的标准和国内的标准，制定如下。
（1）图像质量主观评价标准：推荐使用18段冠状动脉分段方法（血管变异除外），见附件2。仅对直径≥1.5mm的节段进行评价，钙化病变、闭塞病变或重度狭窄以远的血管显影不良，不算作图像质量不佳。建议图像质量评价分为4级：优秀，血管边界清晰，无伪影，90%以上的节段能够评估；良好：血管边界清晰，部分伪影,80%以上的节段能够评估；中等：血管边界局部模糊，部分伪影，70%以上的节段能够评估；差：血管显示不清，明显伪影，70%以下的血管节段能够评估。图像伪影主要指冠状动脉运动伪影、错层伪影（心律不齐或呼吸所致）、线束硬化伪影（高密度物质所致，如未稀释的对比剂、起搏器电极等）、金属支架和钙化斑块对管腔造成的“晕状伪影”、螺旋内插伪影（helicalinterpolationartifact，指心率慢与较大的螺距或扫描床的移动不匹配所致的Z轴方向条带状模糊伪影），这些图像伪影是CT操作者难以控制的外来因素所导致的。
（2）图像质量客观评价标准：左主干和3支冠状动脉近中段管腔内CT值~HU（优秀），~HU（良好），~HU（中等），HU（差），冠状动脉远端或较粗大分支血管应保证强化满意；主动脉根部管腔内的CT值标准差（SD值）可作为图像噪声，20HU为优秀，20~30HU为良好，31~40HU为一般，40HU为差（图像不能评估）。推荐图像噪声控制在30HU以下，推荐使用迭代重建算法降低图像噪声，推荐等级：Ⅰ级。
（3）检查失败的标准：①检查部位不符合申请检查的部位要求；②扫描范围没有完全覆盖冠状动脉；③图像质量主观评价为“差”（见上述），或客观评价冠状动脉近中段主干管腔内CT值HU，或图像噪声40HU。
（三）图像判读的原则和书写报告规程
1.CACS：建议临床统一使用Agatston钙化积分方法；诊断报告中分别列出左主干、前降支、左回旋支和右冠状动脉的钙化积分，并给出总积分，推荐等级：Ⅰ级。
临床通常认为CACS在1~之间为轻度钙化，在~之间为中度钙化，为重度钙化。值得注意的是，CACS为0并不能除外阻塞性冠状动脉狭窄，CACS也并不一定提示伴有阻塞性冠状动脉狭窄。CACS是一项危险分层和预后评价的定量指标，随访时可以用来评估动脉粥样硬化的进展，而无法用于诊断冠状动脉狭窄。除了计算CACS外，阅读图像和书写报告时还应观察和描述心腔、心肌内的低密度病灶（如脂肪病灶、血栓等），以及高密度病灶（如心肌钙化、瓣膜钙化、心包钙化等）。
2.冠状动脉解剖分型和血管分段：根据冠状动脉发育可分为右优势型（右冠状动脉粗大，后降支和左室后支均起自右冠状动脉，占85%~88%）、左优势型（左冠状动脉粗大，后降支和左室后支均起自左回旋支，占5%~10%）和均衡型（左右冠状动脉发育均等，后降支起自右冠状动脉，左室后支起自左回旋支，或后降支由左回旋支与右冠状动脉双侧供血，占3%~5%）。冠状动脉血管的分段定义，请参考SCCT诊断报告指南，见附件2。CCTA诊断报告需提示冠状动脉优势型和病变所在的节段；推荐等级：Ⅰ级。
3.先天性冠状动脉发育异常：可见于0.3%~1.0%的普通人群，可将该类疾病分为冠状动脉起源异常、冠状动脉走行异常和冠状动脉终止异常3大类。CCTA报告中对先天性冠状动脉发育异常做出描述和诊断，推荐等级：Ⅰ级。
心肌桥是一种常见的先天性发育异常，被心肌桥包埋的冠状动脉称为壁冠状动脉，推荐CCTA报告中诊断心肌桥，并评估壁冠状动脉的长度和深度（舒张期图像），包括不完全型（部分包埋）、浅表型（深度2mm）和深包埋型（深度≥2mm），推荐等级：ⅡA级；推荐在最佳收缩期图像判断心肌桥压迫壁冠状动脉的程度或狭窄程度，推荐等级：ⅡA级。
4.冠状动脉狭窄评价：与ICA相同，CCTA使用的狭窄程度诊断方法是“目测直径法”，狭窄率%=（参考管腔直径-狭窄处管腔直径）/参考管腔直径×%，其中狭窄处管腔直径为病变段最窄处管腔直径，参考管腔直径=（病变近端参考管腔直径+病变远端参考管腔直径）/2（但是用目测是不能获得具体值的）；采用“目测直径法”的推荐等级：Ⅰ级。仅推荐对直径在1.5mm以上的血管进行狭窄程度评价，推荐等级：Ⅰ级，见图1~9。
由于CCTA与ICA相比在评价狭窄程度时存在5%（非钙化病变）~30%（钙化病变）的差异，且CCTA收缩期图像会更加高估狭窄率，故推荐在舒张期图像上诊断狭窄程度，推荐等级：Ⅰ级。不推荐在CT报告中使用绝对定量的狭窄率（如65%狭窄），应写成一个狭窄范围（如50%~69%狭窄）；推荐使用半定量方法，推荐等级：Ⅰ级（表3）。
5.冠状动脉斑块的定性和定量分析：已有大量的循证医学证据提示，CCTA显示的高危斑块特征与组织病理学的不稳定斑块相对应，且CCTA高危斑块也与心脏不良事件的发生密切相关。SCCT指南推荐，在CCTA报告中推荐对高危斑块特征做出描述，包括：（1）正性重构，定义为病变段的最大血管直径（包含斑块和管腔）与近端参考血管直径的比值≥1.1；（2）低密度斑块，定义为斑块内存在任何CT值30HU的成分；（3）点状钙化，定义为斑块内部出现的直径3mm钙化，且分布90°管壁周径；（4）“餐巾环”征，定义为低密度斑块核心及其周围环绕高密度环状影。高危斑块图示见图1~4。
除了上述4个高危斑块的CT特征外，根据临床对冠心病事件的随访结果，还应