本文刊于：岭南心血管病杂志，，27（01）：95-98-
作者：张兴，苏忠剑，葛丽萍，邓梨丽，刘兴祝，李斌
通讯作者：李斌
单位：医院心血管内科
摘要目的
总结医院川崎病并发严重冠状动脉病变（coronaryarterylesion,CAL）患者选择性冠状动脉造影（coronaryangiography,CAG）的特点及经验。
方法
回顾性分析年7月至年10月在医院行CAG的32例川崎病患儿临床资料，男23例，女9例，年龄5岁5个月（10个月~12岁8个月），体质量19.8（7.5~41）kg。上述患儿术前超声心动图评估CAL临床严重程度分级均在Ⅲ级及以上或心电图有缺血性改变。患者在静脉吸入复合麻醉下行CAG检查，在左心室舒张末期测量CAL内径、长度及位置。总结病变特点及经验，术后根据CAG结果给予个体化治疗。
结果
32例患儿均成功施行CAG检查，造影后CAL临床严重程度分级：I级8例，Ⅲ级7例，Ⅳ级10例，Va级7例。共有病变66处，平均每例患儿病变2.06处。病变类型分析：小型动脉瘤或扩张37处（占总数的56.1%），中型动脉瘤17处（占总数的25.8%），巨大动脉瘤3处（占总数的4.5%），狭窄7处，闭塞2处。病变位置分析：左主干病变16处（占总数的24.6%），左前降支近端17处（占总数的26.2%）、中段2处，回旋支近端4处，右冠状动脉近端20处（占总数的29.2%）、中段5处，远端2处。
结论
对川崎病合并CAL患儿进行CAG检查安全、可行，本中心川崎病严重CAL主要发生在心外膜下冠状动脉近端，特别是右冠状动脉近端、左前降支近段及左主干。巨大动脉瘤瘤体较长，常伴有出口狭窄或闭塞，对于巨大动脉瘤患儿，需要加强抗栓治疗及随访观察。
川崎病（kawasakidisease,KD）是一种以全身中小血管炎变，尤其是冠状动脉炎变为主要病理的急性发热性儿童疾病，自年报道以来发病率逐年增多，KD现已成为我国儿童获得冠状动脉病变的首要病因[1-2]。虽经大剂量丙种球蛋白（2g/kg）+阿司匹林治疗，仍有高达15.9%KD患儿出现冠状动脉扩张、冠状动脉瘤、血管狭窄或闭塞等冠状动脉病变（coronaryarterylesion,CAL）[2]。KD-CAL可进展为缺血性心肌病，甚至猝死。因此，针对KD-CAL进行精准分析并制定个体化治疗及随访方案具有重要意义。鉴于超声心电图的三维局限性，选择性冠状动脉造影检查（coronaryangiography,CAG）仍是评价CAL的“金标准”[3-4]。医院KD患儿来源云南全省，一定程度上可反映高海拔地区KD-CAL特点，因此，本研究回顾性分析本院KD-CAL患儿选择性CAG临床资料，分析其CAL特点，总结经验，为制定个体化治疗及随访方案提供依据。
1资料和方法
1.1一般资料
选取年7月至年10月医院心血管内科收治的KD恢复期并发CAL患儿作为研究对象。CAG指征：根据年中华医学会儿科学分会心血管学组制定的《KD-CAL的临床处理建议》[5]、年《日本KD心血管后遗症诊断和管理指南》[6]及年美国心脏协会《KD的诊断、治疗和长期治疗科学声明》[3]，超声心动图检查发现中型冠状动脉瘤、巨大冠状动脉瘤（KD冠状动脉瘤分型见表1），或有心肌缺血表现患儿可进行CAG。共纳32例患儿，男23例，女9例，年龄5岁5个月（10个月~12岁8个月），体质量19.8（7.5~41）kg，CAG时间在KD后24（3~84个月），所有患儿家属均签署手术知情同意书。
1.2方法
术前准备：停用阿司匹林、氯吡格雷7d以上，停用华法林3d以上。术前检查：完善血常规、凝血功能、肝及肾功能、电解质、血型、术前筛查、脑钠肽、常规胸片、心电图等检查。患者无发热、呼吸道感染等导管禁忌症。通过超声心电图检查CAL形态、大小，对KD-CAL临床严重程度进行分级（见表2）。
1.3冠状动脉造影方法
使用飞利浦FD20数字减影血管造影X线机，造影剂为碘佛醇注射液（50mL/瓶，mg/mL，江苏恒瑞医药股份有限公司）。Seldinger法穿刺右股动脉，肝素化（50~U/kg），插入5F血管鞘；5FPigtail导管升主动脉左前斜位非选择性造影（LAO45°），造影剂剂量：1~1.5mL/kg，以1.5~2.0s高压注射器注射（压力为磅）；JL3.5导管行选择性左CAG，JR3.5或JR4.0导管行选择性右CAG，手推造影剂；分别在左前斜位（LAO45°）、左前斜位+头位（LAO45°+CAR20°）、左前斜位+足位（LAO45°+CAU20-30°）、右前斜位（RAO30°）、右前斜位+头位（RAO30°+CAR20°）、右前斜位+足位（RAO30°+CAU20-30°）进行造影，观察CAL。
1.4术中处理
术中持续监测患者心电图、血压及血氧饱和度，如出现ST段抬高或压低，立即静脉推注硝酸甘油（2.5~5U/kg），术中出现心动过缓，立即静脉推注阿托品（0.01mg/kg）。
1.5术后处理
撤出导管，拔出血管鞘，压迫止血，患者镇静、右下肢制动6h，卧床休息20h。
1.6术后个体化治疗及随访方案
按照年美国心脏协会《KD的诊断、治疗和长期治疗科学声明》[3]，根据CAG结果对KD-CAL进行临床严重程度分级（见表2），按照不同级别制定个体化治疗及随访方案。小型或中型动脉瘤（Ⅲ级）：阿司匹林[3~5mg/（kg﹒d）]或氯吡格雷[0.2~1.0mg/（kg﹒d）]抗血小板，如患者合并心肌缺血高危因素[3]，应用阿司匹林联合氯吡格雷双抗血小板，持续至动脉瘤消褪。终身随访，随访时间：病程3个月、6个月、12个月，以后每年随访1次；巨大动脉瘤（Ⅳ级）：阿司匹林或氯吡格雷抗血小板，联合华法林[0.2mg/（kg﹒d）]抗凝，每次递加0.1mg/kg，直至国际标准化比值（internationalnormalizedratio,INR）在2~3之间。终身随访，随访时间：病程病程3个月、6个月、12个月，以后每3~6个月随访1次；CALVa级：同Ⅳ级，同时联合服用美托洛尔减轻心肌氧耗，预防缺血性发作和心功能不全，随访同Ⅳ级。
1.7统计学分析
计数资料用[n（%）]表示，计量资料以（）表示。
2结果
2.1患者冠状动脉病变的范围、类型及位置
共32例患儿成功完成选择性左、右冠状造影检查，按照冠状动脉分为4支：左主干、左前降支、左回旋支及右冠状动脉，其中8例患儿为单支CAL，10例患儿为双支CAL，5例患儿为3支CAL，1例患儿为4支CAL，8例患儿为正常冠状动脉（右冠状动脉优势型6例、左冠状动脉优势型2例）。在CAL患儿中，有5例患儿为单支多发病变（左主干串珠样病变1例、右冠状动脉近端中段病变3例、左前降支近端中段病变1例）。共发现CAL66处，平均每例患儿病变2.06处，其中小型动脉瘤或扩张最多见（37处），占总数的56.1%，其次是中型动脉瘤（17处），占总数的25.8%，巨大动脉瘤最少（3处），占总数的4.5%，另外还有7处狭窄、2处闭塞，狭窄均位于动脉瘤出口，1例闭塞是右冠状动脉近端巨大动脉瘤出口闭塞，伴侧支循环形成，另1例为右冠状动脉开口闭塞。分析CAL分布位置，右冠状动脉近端病变最多（19处），占总数的29.2%，其次是左前降支近端（17处），占总数的26.2%，随后是左主干（16处），占总数的24.6%，这3部分病变合计占总数的80%，中远端仅占病变的20%，其中远端病变最少（2处），仅占总数的3.1%。严重病变（中型动脉瘤、巨大动脉瘤、狭窄、闭塞）均在右冠状动脉近端、左主干及左前降支近端，以右冠状动脉近端为主。患者CAL的范围、类型及位置详见表3。
2.2患者冠状动脉病变血管径线
分析CAL血管径线，小型动脉瘤或扩张，平均动脉瘤最宽径3.49mm、动脉瘤长度7.24mm，最宽径/长度=0.48；中型动脉瘤，平均动脉瘤最宽径5.59mm、动脉瘤长度10.64mm，最宽径/长度=0.53；巨大动脉瘤，平均动脉瘤最宽径10.27mm、动脉瘤长度20.00mm，最宽径/长度=0.52；造影发现巨大动脉瘤入口直径最大、瘤体最宽、出口直径最小（见表4）。
2.3冠状动脉造影并发症
所有患者均成功进行选择性左、右CAG，术中3例小年龄患儿（分别为10个月龄、12个月龄及14个月龄）手推造影剂时出现一过性ST段抬高，静脉注射硝酸甘油后ST段恢复正常，术后1例患儿因烦躁、哭闹、右下肢制动不充分出现假性动脉瘤，持续加压包扎3周后消褪。
3结论
KD患儿预后与CAL密切相关，动脉瘤越大、狭窄程度越重、病变位置越向血管远端延伸，预后越差，巨大动脉瘤更容易因血栓形成而闭塞，常常会导致心肌梗死[3,7-9]。因此，精确了解CAL大小、形态及位置非常重要，据此进行的病变分级及风险分层将有助于制定个体化治疗和随访方案。CAG具有更高的空间分辨率，可更详尽的阐明解剖结构，尤其有助于发现狭窄、闭塞及侧支循环形成，因此，目前仍是诊断CAL的“金标准”[3-4]。
超声心动图因其无创性、安全性等优点，是目前检测儿童KD-CAL的最常用方法[7]，但因其透视窗的限制对CAL检出有一定局限性，仅能发现冠状动脉近端病变，对于中远端、狭窄及闭塞病变检出率低。在本研究中，狭窄病变多出现在动脉瘤出口，尤其是3例巨大动脉瘤合并出口狭窄，术前超声心动图均未能检出。另外，超声心动图可能会高估CAL，本研究中有8例患儿术前超声心动图提示冠状动脉存在中型动脉瘤（Ⅲ级病变），CAG检查均为正常冠状动脉，其中6例为右冠状动脉优势型，2例为左冠状动脉优势型，优势冠状动脉在超声心动图上可能表现为直接测量的血管内径超过正常值标准，从而导致高估，因此，对于单纯的小型动脉瘤或扩张病变，建议联合Z值来进行判定将更加合理。
研究发现KD坏死性动脉炎首先累及血管近端，然后向远端延伸[3]，在本研究中，平均每例患儿CAL2.06处病变，病变主要集中在右冠状动脉近端、左前降支近端及左主干，回旋支及血管远端较少累及，这与何岚等[10]报道相似。研究发现，KD急性期的坏死性动脉炎会造成血管壁不同程度破坏，如炎症仅累及内膜，未累及弹力纤维层，表现为轻度或一过性血管扩张，6个月内基本恢复；如炎症不仅累及内膜，还破坏弹力纤维层，表现为动脉瘤形成，如破坏至中层，甚至外膜，则表现为巨大动脉瘤。破坏后的血管壁，通过成纤维细胞增生、内膜增生等方式进行结构修复，过度增生及管腔内血栓形成，会导致血管狭窄或完全闭塞[3]，越大的动脉瘤，越容易出现狭窄或闭塞性病变。Tsuda等[9]通过对例KD患者长达30余年追踪发现，KD后d内冠状动脉内径与远期血管狭窄性病变（包括≥25%局灶性狭窄、无症状性闭塞及症状性闭塞）的发生呈正相关，体表面积＜0.5m2患儿，中型动脉瘤（6mm≤内径＜8mm）和巨大动脉瘤（8mm≤内径）20年狭窄病变发生率分别为78%、81%，体表面积≥0.5m2患儿，中型动脉瘤（6mm≤内径＜8mm）和巨大动脉瘤（8mm≤内径）20年狭窄病变发生率分别为82%、40%，通过受试者工作特征曲线分析，得出不同体表面积患儿远期出现冠状动脉狭窄病变的血管内径截止点分别是：体表面积＜0.5m2，血管内径≥6.1mm，体表面积≥0.5m2，血管内径≥8mm。在本研究中，3例巨大动脉瘤造影表现（2例合并出口狭窄，1例合并出口闭塞）与上述报道相符，因此，对于较大的动脉瘤，特别是无症状性巨大动脉瘤，如条件允许，恢复期尽早行CAG检查，明确有无狭窄性病变存在，同时要加强抗栓、活动限制及随访，预防心肌梗死或猝死等恶性事件发生。
鉴于儿童血管较成人细、短，进行CAG操作有一定特殊性，血管入路多选择股动脉途径，导管选择上，本研究中使用JL3.5、JR3.5或JR4.0导管。年龄越小，升主动脉行程越短，在操纵导管进入左冠状动脉时，要适当旋转JL3.5导管，使其短缩，从而方便插入左冠状动脉；在进入右冠状动脉时，顺时针旋转JR3.5或JR4.0导管，当导管头端有跳入动作时，稍稍上提导管，避免插入右冠状动脉太深。当导管插入后迅速手推造影剂，显影满意后即退出，无需追求完成所有造影体位，尽量规避风险。在本研究中，对于左、右冠状动脉，优先选择左前斜位45°联合右前斜位30°，必要时加用左前斜位+头位或右前斜位+足位等其他造影体位，术中密切监测心电图，如有患者出现ST段抬高或压低，及时撤出导管并推注硝酸甘油。术后患者要加压包扎并制动6h、平卧20h。本研究中1例患儿术后烦躁、哭闹，未能充分制动，出现假性动脉瘤，持续加压包扎3周后复查瘤体已机化、吸收。因此，从本研究的操作经验观察，在儿童中进行CAG操作虽有一定难度和风险，但总体是安全、可行的。
本研究仅有32例患者，需要累积更多造影患者进行分析总结，且本研究为横断面研究，需要持续追踪KD-CAL患儿CAL演变情况，以进一步探索远期出现血管狭窄或闭塞高危因素，为早期干预提供理论依据。
综上，在KD-CAL患儿中进行CAG检查是安全、可行的，但要严格遵循相关适应症，充分衡量收益与风险，注意手术并发症的预防及处理。本中心KD严重CAL好发血管近端，对于较大动脉瘤，特别是无症状性巨大动脉瘤，在恢复期尽早行CAG检查，为制定个体化治疗和随访方案提供依据，以避免心血管恶性事件发生。
参考文献（略）
敬请