神经系统疾病管理策略
医院EICU边毓尧
重症行者翻译组
1一位31岁男性，无既往病史，因服用未知的草药制剂而导致急性肝衰竭（ALF）住进ICU。在最初的检查中，意识清楚，执行简单的命令，有轻微的扑翼样震颤，但没有局部运动障碍。实验室检查结果：AST、ALT、总胆红素2.3和血氨。在ICU入院的第2天，他出现了全身强直阵挛发作，静脉注射2mg劳拉西泮后终止抽搐。头部CT显示弥漫性脑水肿，无缺血性或出血性改变。目前最合适的药物是什么？
A、磷苯妥英
B、丙戊酸钠
C、左乙拉西坦
D、咪唑安定注射液
2一位76岁的女性，既往有高血压、冠状动脉疾病、心房颤动和帕金森病病史，因精神状况逐渐恶化而入住ICU。她在入院前两天摔了一跤。她的家庭药物是氨氯地平、赖诺普利、左旋多巴和阿皮沙班。查体：嗜睡状态，疼痛刺激睁眼，瞳孔大小相等，对光反应灵敏，不发声，四肢躲避有害刺激。病人被紧急插管以保护呼吸道，并被送入重症监护病房。到达ICU后，获得头部CT（见下图）。
下一步最合适的治疗方法是什么？
A、静注左乙拉西坦
B、静脉注射甘露醇
C、静脉注射3%氯化钠
D、血肿清除的神经外科会诊
3一位45岁的女性，是一个主动吸烟者，有未经治疗的高血压病史，突然出现“霹雳样”头痛，头颅CT显示（见下图）前交通动脉瘤的蛛网膜下腔出血。她成功地进行了动脉瘤的血管内弹簧圈栓塞术，并放置了脑室外引流管治疗脑积水。5天后，她突然变得嗜睡。生命体征为T37.4，HR94，R24，BP/75（MAP91），室内空气中氧饱和度为95%。检查时，她嗜睡，但很容易被唤醒，四肢都遵循简单的命令，但右手和腿有明显的偏斜。
下一步最合适的管理方法是什么？
A、静注左乙拉西坦
B、1升液体补液
C、咨询介入放射学以进行静态血管成形术
D、按脑膜炎剂量经验性静脉注射万古霉素和头孢曲松。
4一位57岁男性，既往有高血压和高脂血症病史，急性发作时有口齿不清和右侧无力。他被诊断为急性左大脑中动脉（LMCA）中风，静脉注射了tPA。随后，他被送入重症监护室接受严密监护。中风后第3天，他的局灶性缺陷仍然存在，值得注意的是，他的一个瞳孔比另一个大，随即出现神志丧失，并给予紧急插管和过度通气。头部CT显示脑水肿加重，中线移位9.6mm，无脑出血征象。下一步最合适的治疗方法是什么？
A、输血保持血红蛋白10mg/dL
B、静脉注射地塞米松
C、给予高渗盐水
D、以原来剂量的一半静脉注射tPA
5一位76岁男性，有慢性阻塞性肺病及三期慢性肾脏病病史，接受选择性开颅手术切除肿瘤。他的术后过程是复杂的癫痫持续状态和呼吸衰竭的发展。术后第5天，他发烧38.7℃，白细胞从增加到，采集了血液、尿液和呼吸道培养物。脑脊液样本显示：有核细胞个/mL3，红细胞：个细胞/mL3、蛋白质和葡萄糖34mg/dL（全身葡萄糖mg/dL）。在这个时候，哪种经验性抗生素疗法最适合开始？
A、头孢他啶，万古霉素
B、氨苄西林、头孢曲松、万古霉素
C、万古霉素、头孢曲松、甲硝唑
D、头孢吡肟，万古霉素
6一位24岁女性，最近有上呼吸道感染史，因一周进行性上升无力而入院。初步检查时，神清，警觉，定向准确，查体合作，四肢轻瘫和无生理反射。随后出现呼吸窘迫并插管，头部颈椎CT正常。腰椎穿刺显示如下脑脊液特征：白细胞0个，红细胞0个，蛋白质毫克/分升，葡萄糖80毫克/分升。管理的下一个最佳步骤是什么？
A、静脉注射甲基强的松龙
B、静脉注射免疫球蛋白
C、进行神经传导和肌电图研究
D、静脉注射阿昔洛韦
7一名38岁男子在一次机动车事故后遭受多系统创伤和失血性休克。最初的CT影像显示左侧凹陷性颅骨骨折伴硬膜下血肿（SDH），伴有对冲性脑出血、多发性双侧肋骨骨折、肺挫伤和脾脏出血撕裂伤。经过最初的损伤控制手术后他被送进了重症监护室，进行了颅内压监测。病人仍保持镇静和通气，神经系统检查有限。在重症监护室第2天，他出现急性肾损伤伴少尿，到第3天，他对利尿剂治疗无反应。同一天，他的颅内压持续升高至27毫米汞柱。第3天生化：钠；钾4.7；氯，尿素氮45，肌酐3.5。管理ICP的下一个最合适的步骤是什么？
A、静脉注射甘露醇
B、使用地塞米松
C、氯化钠23.4%
D、急诊半开颅减压的神经外科会诊
8.一位45岁男性，高血压病史控制不佳，经选择性胸降主动脉瘤血管内修补术后被送入重症监护室。手术顺利，进入ICU后出现下肢无力。他的生命体征在正常范围内，血压/65。查体时神清、定向准确。他的颅神经和上肢力量都完好无损，双下肢有明显的近对称性运动障碍，近端肌力3/5，远端肌力2/5；音调松弛，巴宾斯基征（-）或感觉缺陷。除了增加血压，下一步最合适的治疗方法是什么？
A、增加血压并插入腰椎引流管进行脑脊液引流
B、获取脑部和脊柱的核磁共振图像
C、开始大剂量类固醇治疗
D、获取腰椎血管的静态血管造影
9.一位78岁女性，既往有高血压、慢性阻塞性肺病及冠状动脉疾病病史，因社区获得性肺炎导致呼吸衰竭而住进重症监护病房并接受了气管插管和机械通气。肺炎的经验性抗生素治疗是在获得培养物后开始的。在入住ICU后第三天早晨，开始减少镇静剂时发现患者意识水平降低。在检查时，她不服从命令，向左凝视，左侧肢体有自主运动。头部CT未显示任何急性发现。最后一次记录的正常神经系统检查是在前一天换班时进行的。病人的家庭药物包括小剂量阿司匹林（81毫克）和他汀类药物。目前最合适的干预措施是什么？
A、tPA静脉使用
B、无急性干预
C、施以磷苯妥英
D、获取静态CT血管造影和CT灌注研究，以便可能的血栓清除术
10.一名32岁的妇女因连续2周的病情逐渐恶化而入院，除了入院前两周出现轻度上呼吸道感染，她没有任何病史。接受检查时，她是清醒的，但是不能对时间，地点或人群进行准确反应，只能遵循简单的命令，没有明显的局灶性神经功能缺损。在评估过程中，她出现全身性强直-阵挛性癫痫发作，尽管静脉注射了三剂2mg的劳拉西仍未中断，之后进行了插管并开始了异丙酚输注，从而终止了抽搐。根据经验，她接受了细菌性脑膜炎的抗生素治疗和阿昔洛韦的病*性脑炎治疗。脑电图监测对于左颞侧局灶性非惊厥性癫痫持续状态尤为明显，并给予苯乙妥英以缓解癫痫发作。头CT未显示任何急性异常，大脑的MRI显示双时态T2高强度，并且无占位性病变、出血或中风的迹象。进行腰椎穿刺，CSF含量显示为8个WBC，0个RBC，葡萄糖80mg/dL（全身性mg/dL）和蛋白质95mg/dL。HSV1＆2，CMV，EBV和VZV的PCR均为阴性，并终止了阿昔洛韦。革兰氏染色和培养阴性。目前最适合的治疗干预措施是什么？
A、使用甲基强的松龙
B、再次静脉注射阿昔洛韦
C、服用丙戊酸钠
D、停用异丙酚进行神经系统检查
答案
1正确答案：C
理论基础：
这个问题中的病人因为接触有*物质而患有ALF。ALF的一个常见并发症是脑水肿和偶尔的癫痫发作。病人对癫痫的一线治疗（静脉注射劳拉西泮）有反应，现在需要预防，因为癫痫的根本原因仍然无法控制。在选择抗癫痫药治疗方案时，应考虑清除率和潜在的副作用。磷蝶呤主要由肝脏代谢，在ALF环境下使用时可能达到*性水平（答案A不正确）。丙戊酸钠也由肝脏代谢，已知会引起高氨血症，即使肝脏功能正常，因此在已经存在高氨血症的情况下也不应使用（答案B不正确）。左乙拉西坦是一种相对安全有效的药物，主要不由肝脏代谢，因此是上述方案中的最佳选择（答案C是正确的）。苯二氮卓类、异丙酚、氯胺酮等，仅在患者使用其他抗癫痫药物治疗失败时才使用（答案D不正确）。
1.PolsenJ,LeeWM;AmericanAssociationfortheStudyofLiverDisease.AASLDpositionpaper:Themanagementofacuteliverfailure.Hepatology.;41:-.
2.GlauserT,GlauserT,GlossD,etal.Evidence-basedguidelines:treatmentofconvulsivestatusepilepticusinchildrenandadults:reportoftheguideline