健心知著
.03.12第四十四期ACS患者冠脉病变存在性别和年龄差异——来自ICONIC研究
刘健、郭萌、杨霖健
医院
健心荐语无症状的动脉粥样硬化患者常被误分为“低风险”人群，但其首发症状可能就是严重的急性心血管事件。作为一项无创技术，冠状动脉CT血管造影（CCTA）是一项准确的诊断方法，可用于怀疑为冠心病（CAD）的患者。CCTA不仅能量化评价冠状动脉的狭窄程度，还能定性识别高危斑块特征（如：正性重构、低衰减斑块、点状钙化、餐巾环征），这些均能提示远期预后不良。CONFIRM研究的亚分析表明，表现为正常冠脉造影的ACS患者以女性更为多见。Plank等人也发现具有高危斑块的女性相较于男性发生MACE的风险相对较高。但既往研究尚未深入探究通过CCTA测量的斑块定量特征在年龄和性别方面的差异。文章介绍本研究是对ICONIC研究（一项大型巢式病例对照研究）的亚分析，旨在通过分析接受了CCTA检查、且随后发生ACS的冠心病患者的CCTA影像，来探究其动脉粥样硬化特征的年龄和性别差异。本文于年1月发表于EuropeanHeartJournal-CardiovascularImaging杂志。研究方法本研究分析了ICONIC研究中例接受了CCTA检查后1年内发生ACS的患者。CCTA的相关分析均在核心实验室进行。冠状动脉斑块定义为：位于冠状动脉管腔内或邻近管腔、被心包组织和心外膜脂肪包绕、可明显区别于管腔、≥1mm2的结构，且能在至少2个平面观察到。斑块定量特征通过管腔面积狭窄的百分比、血管容量（VV）及斑块体积（PV）来评估。斑块组成成分则根据Hounsfield单位（HU）定义：钙化斑块＞HU、纤维斑块-HU、纤维脂质斑块31-HU、坏死核心≤30HU。此外，节段受累评分（SIS）和节段狭窄评分（SSS）被用于评估动脉粥样硬化程度。不良斑块特征的定性评估如下：①正性重构：重构指数≥1.1（重构指数通过比较病变近端和远端5mm内的平均管腔面积来计算）；②点状钙化：斑块任一方向观察到钙化≤3.3mm；③低衰减斑块：＜30HU的衰减；④餐巾环征：非钙化斑块周围存在一个高衰减的环状区。存在≥以上2种不良特征的斑块即定义为高危斑块。研究者根据性别和年龄将研究人群分为不同的亚组，并运用MedCalc软件进行统计分析。研究结果本研究分析了例CCTA后1年内发生ACS的患者，平均随访时间为3.9±2.5年。年龄方面，老年组（≥65岁）患者的SIS和SSS评分均高于年轻组（图1），也有更高的总斑块体积（.7±.2vs..5±.9，P=0.）和更大的平均斑块负荷（13.9±11.7vs.10.1±9.8，P=0.）。然而，当考虑斑块亚型时，仅钙化斑块老年组斑块体积更大（.9±.7vs.63.8±94.2，P＜0.），而纤维斑块、纤维脂质斑块和坏死核心的体积没有与年龄相关的差异。高危斑块的发生率也没有明显的年龄差异。图1：年龄相关的CCTA特征性别方面，男性患者的总斑块体积较女性高（.6±.1vs..4±.2，P=0.）。而女性的纤维脂质斑块体积显著低于男性（29.6±44.1vs.75.3±98.6，P=0.）。但没有发现平均斑块负荷、钙化斑块体积，及高危斑块的发生率存在性别差异。图2：性别相关的CCTA特征图3：年龄和性别相关的总斑块体积和各亚型斑块体积的定量分析（*示有统计学意义）图4：高危斑块的发生率没有明显的年龄和性别差异此外，针对体表面积、SSS、管腔体积和Framingham风险评分进行校正后的分析证实，钙化斑块体积与老年人独立相关[OR（95%CI）：1.03（1.02-1.05），P＜0.]，而无性别差异。而且老年患者的纤维斑块[OR（95%CI）：0.98（0.96-0.99），P=0.]和纤维脂质斑块体积[OR（95%CI）：0.96（0.95-0.98），P＜0.]均较低。男性患者的纤维斑块体积较大[OR（95%CI）：1.04（1.01-1.07），P=0.]，其他亚型斑块体积则没有发现性别差异。高危斑块的患病率依然没有年龄和性别差异。图5：校正后的斑块特征与年龄和性别的关系
基于罪犯病变的CCTA特征分析则没有发现明显的年龄和性别差异（图6）。图6：基于罪犯病变的CCTA特征
结论冠状动脉粥样硬化表现存在年龄和性别相关的差异，基于CCTA定量评估冠状动脉粥样硬化时需考虑这些重要差异。但罪犯病变的相关特征无年龄、性别差异，表明这些高危斑块的存在对于所有患者都提示预后不良。点评该研究是对巢式病例对照研究ICONIC研究的亚分析，发现冠状动脉粥样硬化表现存在一定的年龄和性别差异。但由于原始研究为一病例对照研究，采取了1:1均衡匹配，而该研究仅分析了其中患ACS的部分病例，故可能会存在相关偏倚，且只能代表部分人群。该研究发现，ACS患者的钙化斑块程度与年龄相关，而老年组的平均斑块体积、平均斑块负荷均较年轻组高，可能正是与老年患者的斑块钙化成分较高有关。此前，Andreini等人发现，相比于仅考虑传统危险因素和冠脉狭窄严重程度，非钙化斑块体积能够更好地预测重大心血管事件。而该研究发现年轻患者的相对非钙化斑块体积较老年患者更高，且校正后仍为这一结果，这提示我们在评估年轻患者发生ACS风险时，应