白癜风治的好不 http://m.39.net/disease/a_5602607.html急性心肌梗死患者行非体外循环冠状动脉旁路移植术一、病历资料1.现病史患者，男性，80岁。因"反复胸闷胸痛2天，加重6h余"就诊。患者24h前睡眠过程中出现胸闷胸痛不适，含服"保心丸"1h后上述症状逐步缓解。今晨5点患者再次出现胸闷胸痛不适，并且持续不缓解，胸痛主要位于胸骨中下段，伴双下肢无力，无大汗，心慌，肩背部放射痛，无头晕黑矇。遂至我院急诊科查心电图提示：(1)室性早搏。(2)ST-T改变(ST段V呈弓背型抬高)。
(3)VR/S1。
心肌蛋白CK-MB定量ng／ml，肌红蛋白定量ng/ml，肌钙蛋白I78.12ng／ml。立即给予口服阿司匹林肠溶片mg，波立维mg，同时微泵泵入异舒吉扩冠，皮下注射低分子肝素1支，患者自觉胸闷胸痛症状逐步缓解。病程中患者无双下肢水肿，无夜间阵发性呼吸困难。收入病房后行CAG检查发现：LM远端90%狭窄，LAD开口80%狭窄，中段70%狭窄，LCX开口95%狭窄，RCA近中段40%狭窄，PDA开口70%狭窄。患者为明确的冠脉"三支病变"，建议转入心脏外科行冠状动脉旁路移植（简称"搭桥"）手术。
2.既往史10年前患者曾于我院行CAG+PCI术，当时发现中间支中段90%狭窄，放置支架。另患者有高血压病史，血压最高曾达mmHg／mmHg，血压平时控制于mmHg/80mmHg左右。糖尿病史5年，未规律服药。3年前本院头颅MRI证实有脑梗。慢性肾病史4年，具体不详。患者长期患有老慢支，间断服用阿斯美对症处理。否认药物食物过敏史。3.体格检查(1)患者Htcm，Wt73kg，T37.1℃，P80次／min，R17次／min，较浅快，BPmmHg/85mmHg。(2)患者神清，精神可，半卧位，对答切题，检查能配合。鼻吸氧5L/min时，SpO维持于93%～95%。屏气试验无法配合完成。
(3)听诊患者双肺R音略粗，未及干、湿啰音哮鸣音，律不齐，可闻及5～8个早搏／min，未及心脏杂音。(4)患者张口度3指，Mallampati分级Ⅱ级，头颈活动度好，甲颏间距6cm。有缺齿、义齿。4.实验室及影像学检查或特殊检查(1)心肌蛋白CK-MB定量ng/ml，肌红蛋白定量ng／ml，肌钙蛋白I78.12ng／ml。(2)胸片：两肺纹理增多增粗紊乱模糊，两下肺渗出考虑；两侧胸膜反应；纵隔增宽；心影增大，主动脉迂曲。(3)心电图：①室性早搏；②ST-T改变(ST段V呈弓背型抬高)；③VR/S1。(4)心脏彩超：LA43，LV53/37，室间隔中下段和心尖部收缩活动明显减弱，二尖瓣主动脉瓣轻中度反流，轻度三尖瓣反流，估测肺动脉压57mmHg，EF56%。(5)血常规正常范围，Bs6.79mmol/L，Crμmol／L，BUN8.8μmol/L，BUAμmol／L，BNPpg/ml。(6)血管造影：LM远端90%狭窄，LAD开口80%狭窄，中段70%狭窄，LCX开口95%狭窄，RCA
近中段40%狭窄，PDA开口70%狭窄。二、诊治经过1.麻醉前初步诊断①急性ST段抬高型前壁心肌梗死；②心律失常（室早）；③高血压3级（极高危）；④Ⅱ型糖尿病；⑤脑梗死；⑥慢性支气管炎。2.治疗方案(1)拟全麻下行非体外循环冠状动脉旁路移植术。(2)患者进入手术室后，即刻为患者行面罩供氧。常规心电监护，并建立外周静脉通路，抽取血样行血气分析，给予镇静药物咪达唑仑2mg和舒芬太尼5μg，并在局麻下行左手桡动脉穿刺连续测压。(3)麻醉诱导：充分预供氧后，予以咪达唑仑2mg、丙泊酚60mg、罗库溴铵40mg、舒芬太尼10μg、地塞米松10mg诱导，面罩通气1级，经口顺利插入ID7.50普通气管导管，插管过程无阻力，导管固定于距门齿23cm处。听诊双肺呼吸音对称，连接呼吸机，设置呼吸机参数潮气量ml、呼吸频率12bpm/min、气道压维持于16～17cmHO。常规右侧颈内静脉穿刺置入Swan-Ganz漂浮导管，监测得肺动脉压35cmHO／13cmHO。初始化SvO75%，CCI2.2。(4)胸部正中切口进胸，术中取左侧大隐静脉(SVG)并游离左侧乳内动脉(LIMA)制备血管桥，半量肝素化后行LIMA-LAD，Aorta-SVG-OM不停跳搭桥，测桥血管流量满意后鱼精蛋白拮抗，复查血气分析，严密止血排查出血点，缝合心包，逐层关胸。患者带管回心外科ICU病房。麻醉维持期常规微泵维持多巴胺、硝酸甘油、米力农三种血管活性药物，加上瑞芬太尼、顺式阿曲库铵和异丙酚维持麻醉深度。循环波动时以手推去氧肾上腺素40～80μg/次，去甲肾上腺素20～40μg/次，硝酸甘油50～μg/次；甚至肾上腺素10～20μg/次为首选，辅以微泵背景剂量调整。应注意：①取乳内动脉时通常使用胸骨撑开器，后者在撑开一侧胸腔的同时压迫心脏，降低心排，必须严密监测血压心电图ST段和肺动脉压的改变，结合SvO和CI的变化，调整硝酸甘油［0.05～0.3μg／(kg·min)］及米力农剂量［0.1～0.3μg/(kg·min)］，以保证有效心排和心肌收缩，避免心功能进一步恶化。②在搭桥期间，心脏被多次搬动，并需要在搭桥部位放置固定器，固定局部心室表面以便于血管缝合。这些操作也会限制心脏收缩，对心功能有不同程度影响，甚至引起急性二尖瓣反流影响循环。此期间要观察心脏表面收缩频率、幅度和协调性，结合ST段和CI变化，调整血管活性药物用量，必要时改变患者体位也有利于缓解血压波动。本例患者在搭完LIMA-LAD后视心率逐步开大多巴胺至5mg/(kg·min)，减少手推药的用量，根据CVP和ST段变化调整硝酸甘油微泵［0.05～0.5μg/(kg·min)］，根据肺动脉压和CI调整米力农微泵［0.1～0.5μg/(kg·min)］。而在搭桥整体血管流量满意后逐步减少两者用量至0.03μg/(kg·min)和0.05μg/(kg·min)，维持带入监护室。另外患者在搭桥过程中曾出现室早，室早连发，发现血钾水平低于4mmol／L，静脉补钾，适当给予利多卡因和硫酸镁静推，并适度加深麻醉。(5)患者送入监护室时多巴胺5μg/(kg·min)，硝酸甘油0.03μg/(kg.min)，米力农0.05μg/(kg·min)，血气分析都在正常范围，SvO83%，CCI4.1。术后第一天拔管，当天下午转入普通病房，术后10天顺利出院。三、病例分析1.病史特点或术前小结(1)患者，男性，80岁。反复胸闷胸痛2天，加重6h余。患者24h前睡眠过程中出现胸闷胸痛不适，含服"保心丸"1h后上述症状逐步缓解。今晨5点患者再次出现胸闷胸痛不适，并且持续不缓解，胸痛主要位于胸骨中下段，伴双下肢无力，无大汗心慌肩背部放射痛，无头晕黑嚎。遂至我院急诊科查心电图提示：①室性早搏；②ST-T改变（ST段V呈弓背型抬高）；③VR/S1。心肌蛋白CK-MB定量ng/ml，肌红蛋白定量ng/ml，肌钙蛋白I78.12ng/ml。立即给予口服阿司匹林肠溶片mg，波立维mg，同时微泵泵入异舒吉扩冠，皮下注射低分子肝素1支，患者自觉胸闷胸痛症状逐步缓解。病程中患者无双下肢水肿，无夜间阵发性呼吸困难。收入病房后行CAG检查发现：LM远端90%狭窄，LAD开口80%狭窄，中段70%狭窄，LCX开口95%狭窄，RCA近中段40%狭窄，PDA开口70%狭窄。患者为明确的冠脉"三支病变"，建议转入心脏外科行冠状动脉旁路移植手术。(2)无手术外伤史，无哮喘过敏史。(3)麻醉相关体格检查发现：①患者Htcm，Wt73kg，T37.1℃，P80次／min，R17次／min，较浅快，BPmmHg/85mmHg。②患者神清，精神可，半卧位，对答切题，检查能配合。鼻吸氧5L／min时，SpO维持于93%～95%。屏气试验无法配合完成。③听诊：患者双肺呼吸音略粗，未及干湿啰音哮鸣音，律不齐，可闻及5～8个早搏／min，未闻及心脏杂音。④患者张口度3指，Mallampati分级Ⅱ级，头颈活动度好，甲颏间距6cm。有缺齿、义齿。2.诊断与诊断依据诊断：①急性ST段抬高型前壁心肌梗死；②心律失常（室早）；③高血压3级（极高危）；④Ⅱ型糖尿病；⑤脑梗死；⑥慢性支气管炎。诊断依据：(1)男性，80岁。主诉：反复胸闷胸痛2天，加重6h余。(2)既往曾于我院行CAG提示中间支中段90%狭窄，行PCI植入支架。另有高血压多年，糖尿病史5年，有脑梗病史、慢性肾病史、老慢支病史。(3)查体：听诊患者双肺呼吸音略粗，未及干湿啰音哮鸣音；心律不齐，可闻及5～8个早搏／min，未及心脏杂音。(4)辅助检查：本院EKG示：①室性早搏；②ST-T改变(ST段V呈弓背型抬高)；③VR/S1。心肌蛋白CK-MB定量ng/ml，肌红蛋白定量ng／ml，肌钙蛋白I78.12ng/ml。3.鉴别诊断(1)主动脉夹层：表现为胸背部撕裂样疼痛，伴有虚脱表现但血压下降不明显甚至增高，脉搏细速甚至消失或两侧肢体动脉血压明显不等，行CT/MRI检查可见血管夹层形成，累及冠脉时可表现为心电图心肌缺血，必要时可行胸部增强CT进一步鉴别。(2)X综合征：患者多表现为胸痛、胸闷，但无明显诱因，心电图可有缺血表现，运动负荷试验阳性，但冠脉造影正常，主要机制为微血管内皮功能异常。该患者目前不考虑此病。四、处理方案及基本原则(1)麻醉前积极评估患者心功能，做好术前准备，给予恰当的术前用药。急性心肌梗死患者应加强围术期心脏功能的维护，术前给予抗凝、扩张冠状动脉的治疗；还要考虑应用口受体阻滞剂，有效控制心率，充分降低心肌的氧耗。(2)麻醉诱导应做到个体化，必须达到足够的深度以抑制插管应激反应，同时尽量避免对循环功能的过度抑制。(3)麻醉期间要维持血流动力学平稳，维护心肌的氧供需平衡，预防心肌缺血，保护心脏功能。五、要点与讨论冠状动脉突然发生阻塞，局部心肌由于血供中断而发生缺血坏死。左冠状动脉前降支阻塞最常见，主要产生前壁、心室间隔前部及部分侧壁的心肌梗死，这与该患者冠状动脉造影结果相符合。急性心肌梗死因心肌严重缺血坏死，可出现四种异常形式的心肌收缩运动，包括非同步收缩运动、运动功能减退、不能运动、反常运动，常导致左心室功能不全、心功能下降。而非梗死区心肌运动则通过Frank-Starling机制和血循环中儿茶酚胺类物质的增加而使代偿性增强，即呈高动力性收缩状态。当心肌梗死面积较大时，左心室功能抑制明显，每搏输出量降低，左心室充盈压升高。此时，膜电位明显降低，促使出现慢反应动作电位。慢反应的自律活动随膜电位减小而不断增高。心脏内的潜在起搏点可由于这种特殊自律活动而形成异位节律，常见为室性期前收缩（也称"室早"）。此外缺血区心肌细胞缺血性损害程度不一致，造成复极化的速度不均匀或有部分极化状态存在，易引起折返性室性心动过速。若同时合并房室传导阻滞、二尖瓣关闭不全，则血流动力学更趋恶化。但如果心肌梗死不严重，正常心肌可以代偿以维持左心室功能。随着心肌保护及外科技术的进步，近来的观点认为，对于确诊为急性心肌梗死的患者，在无法实施经皮腔内冠状动脉成形术(PTCA)时，应考虑施行非体外循环下冠状动脉旁路移植术(OPCAB)。因为早期重建冠状动脉血运可缩小心肌梗死范围，保护局部及整体的心肌功能，提高患者的生存率，但由于急性心肌梗死的病理生理改变，使麻醉处理难度大、风险高。急性心肌梗死患者行OPCAB的麻醉管理原则为：维持心肌的氧供需平衡，预防心肌缺血，保护心脏功能。但冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称"冠心病"）患者的冠状动脉储备能力差，难以通过增加冠状动脉血流来弥补心肌氧耗增加，因此，维持氧供需平衡的重点在于降低心肌氧耗，这是手术成功和降低早期死亡率的关键。具体做法是：①控制心率(60～80次/min)：首先要维持足够的麻醉深度，其次应用血管活性药物，最常用的是艾司洛尔，但要注意此类患者药物的耐受力低，应用时要防止心功能恶化；②维持血压稳定：足够的灌注压对维持侧支循环和狭窄远端的心肌灌注至关重要，因此必须维持有效的灌注压，同时应用硝酸甘油以增加冠状动脉血流。冠心病患者应给予术前用药，防止出现患者因手术紧张，导致心率血压升高的情况。该患者术前心功能较好，术前用药选择舒芬太尼5μg，咪唑安定2mg静脉推注，使其在麻醉诱导前处于镇静状态，再完成外周静脉和桡动脉穿刺置管的操作。但患者处于心肌梗死的亚急性期，药物耐受性差，因此给药后可能出现循环的一过性波动。心功能较好的冠心病患者诱导期最常用的阿片类药物仍然是芬太尼（或舒芬太尼），剂量为10～20μg/kg。异丙酚对循环有较大抑制作用，诱导时应根据患者循环反应酌情添加或辅以咪唑安定加深镇静。肌松药可选择罗库溴铵或维库溴铵等起效迅速的非去极化药物。诱导期一旦出现循环不稳血压下降，立即给予去氧肾上腺素纠正，直到完成插管并无明显心血管反应。注意掌握缓慢、多次、间断给药的原则。冠心病患者的麻醉维持要力求血流动力学平稳，在切皮和劈胸骨等刺激大的手术步骤前应加深麻醉。术中维持麻醉应根据患者心功能变化予以动态调整深度，若能辅助以脑电功能监测如BIS/Narcotrend之类指标则更能做到精确化管理。患者经漂浮导管监测CO较低，血压也较低，多次给予去氧肾效果不佳，单用米力农维持心排易致外周血管床过度开放加重低血压状态，遂加用低剂量肾上腺素［0.03～0.05μg/(kg·min)］泵入维持有效心排，增加心肌收缩力及足够心率。在搬动心脏、上固定器及冠状动脉吻合期间，由于心脏位置和容积的改变，血压会波动明显，一般如果平均压低于60mmHg或收缩压低于80mmHg，同时伴有心律失常或ST-T改变，应立刻处理，一般首先考虑去氧肾上腺素50～＇μg单次推注，若改善无效且伴有心肌收缩乏力心脏饱满等情况，就应考虑改用其他强有效的升压药（如去甲肾上腺素20μg甚至肾上腺素10μg单次推注）并辅以强心药（泵注米力农或肾上腺素剂量调整）以求迅速改善心脏整体状态，避免进一步恶化，若给药无效可与外科医师商榷暂停该步骤，让心肌"休息"改善氧供减少氧耗。但需注意的是，搭桥期间需避免不必要的心率增快，过高的心率如超过90～次／min会大量增加心肌氧耗，也不利于外科操作进行。另外术中需要持续泵入硝酸甘油，防止冠状动脉吻合期间血管张力增加及痉挛，但要注意剂量应不影响血压。低体温可以导致心率减慢、冠状动脉痉挛和心肌氧耗增加，因此术中要积极保温，维持外周和中心体温36.5℃以上。六、思考题1.若患者术中出现急性心功能不全，监护指标会有何表现？如何处理？2.如患者搭桥过程中出现连续恶性心律失常，甚至室颤，可能原因有哪些？该如何处理？
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